“8·19”較大中毒事故調查報告
2017年8月19日9時許，位于棗莊市嶧城區的華沃(山東)水泥有限公司原料車間在檢修過程中發生一起一氧化碳較大中毒事故，造成1人中毒，4人因施救不當中毒，5人經搶救無效死亡，直接經濟損失約699萬元。
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基本情況
(一)事故單位概況。
華沃(山東)水泥有限公司：成立于2003年10月24日，住所為棗莊市嶧城區榴園鎮匡四村，法定代表人羅前君，公司類型為有限責任公司，注冊資本5億元。經營范圍為水泥、水泥熟料、水泥產品包裝袋、建筑材料制品，制造、銷售等。該公司前身為山東榴園新型水泥發展有限公司，擁有2條日產2500噸新型干法生產線，屬于嶧城區區直企業。
2007年，葡萄牙西姆泊集團公司收購山東榴園新型水泥發展有限公司的全部股權。
2008年底更名為葡誠(山東)水泥有限公司。
2012年，巴西沃特蘭亭集團公司買斷葡萄牙西姆泊集團在中國的全部資產，其下屬公司沃特蘭亭水泥有限公司負責運營。
2013年8月，公司正式注冊新的公司名稱及商標“華沃”。
2015年底至2017年6月上旬，因市場原因，該公司長期停產。
2017年5月9日，淮安市港務有限公司、淮安淮揚水泥有限公司與沃特蘭亭水泥有限公司簽訂股權轉讓協議，沃特蘭亭水泥有限公司將所持有華沃(山東)水泥有限公司全部股權(占總股權97.6%)，轉讓給淮安市港務有限公司和淮安淮揚水泥有限公司，至今沿用華沃(山東)水泥有限公司名稱。
該公司在歷次改制變更過程中，均為區直招商引資企業，按照“誰招商、誰受益”的原則，稅收歸嶧城區政府所有，在安全監管上沿用以前的監管模式，由區直部門直接監管，未下放到鎮街進行監管。
(二)事發部位情況。
事發地點為2#原料粉磨系統選粉機，型號為ZX300組合式選粉機，位于2#原料磨磨房上部平臺24.85米處，為2#原料粉磨系統出磨物料篩分使用。
事發部位為2#原料磨選粉機殼體內部撒料盤上部空間，為有限空間。
2#原料粉磨系統和2#燒成系統之間通過管道相連，管道分別從原料磨磨頭和磨尾引入，管道上設有控制風量的控制閥門，原料磨磨頭為電動蝶閥、原料磨磨尾為電動百葉閥。
8月19日復產期間，2#原料粉磨系統處于停機狀態，中控系統顯示兩道閥門均處于關閉狀態;調查組通過實地勘察發現，原料磨磨頭閥門約有5%的間隙，原料磨磨尾閥門約有30%的間隙。
(三)生產運行情況。
2017年6月13日，2#燒成系統回轉窯點火;6月15日，投料進行試生產。
8月16日，因環保原因2#燒成系統停機;
8月19日5時15分許，企業對2#燒成系統回轉窯點火進行烘窯作業，為2#燒成系統投料作準備工作。
烘窯過程中產生的煙氣(含一氧化碳等)通過2#窯尾預熱器點火煙囪帽排出。
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事故發生經過及應急處置情況
(一)事故發生經過
2017年8月19日，華沃(山東)水泥有限公司生產部值班經理顏景超安排生產部原料班長孔向前、輔料輸送工謝化光對2#原料粉磨系統選粉機進行檢修，按照工作許可，孔向前進入選粉機巡查檢修，謝化光負責監護。
約9時，孔向前從選粉機管道上側檢修口進入選粉機殼體內部，并突然倒地，監護人謝化光發現孔向前倒地后，使用對講機進行求救，后進入選粉機殼體內進行施救，謝化光隨即倒地。
隨后，收到對講機求救信號的值班經理顏景超、煤磨工胡安海、輔料輸送工朱學金等人先后趕到現場，陸續進入選粉機殼體內進行施救，后均倒地。
(二)應急處置情況
9時5分，聞訊趕來的其他人員先后撥打了120急救電話和119報警電話。
9時28分，市公安消防支隊指揮中心接到報警后，立即調派2輛消防車、9名消防官兵趕赴現場處置;
9時50分，消防官兵到達事故現場展開救援;
10時50分，被困人員全部救出，并先后送往嶧城區人民醫院、嶧城區中醫院和棗莊市立醫院搶救，5人經搶救無效死亡 (醫院診斷證明顯示為一氧化碳中毒死亡)。
接到事故報告后，棗莊市、嶧城區立即啟動應急預案，組織開展事故救援、善后處置等工作。一是全力做好遇難人員家屬安撫。成立5個善后處置工作小組，一對一溝通思想、安撫情緒，加快善后處置進程。二是扎實做好社會輿論引導。第一時間通過官方渠道，實事求是向外公布事故情況，回應社會關切，正確引導輿論，保持了社會輿情平穩。三是依法做好賠償工作。組織司法、人社、民政、法制辦和政府法律顧問，依法確定賠償標準，為遇難者家屬提供法律咨詢和法律援助。善后處置工作積極穩妥有序，賠償已全部到位。
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事故原因和性質
(一)直接原因
2#燒成系統烘窯作業過程中，產生大量煙氣(含一氧化碳等)，2#原料磨磨頭和磨尾的閥門不能正常關閉嚴密，煙氣進入到2#原料粉磨系統，造成原料粉磨系統選粉機和管道內積聚了大量煙氣;
孔向前未按照有限空間“先通風、再檢測、后作業”原則，違章進入原料粉磨系統選粉機內，吸入煙氣中毒導致事故發生;
謝化光、顏景超、胡安海、朱學金在未采取進入有限空間“先通風、再檢測、后作業”安全措施和無任何勞動防護的情況下，盲目違章施救導致事故擴大。
(二)間接原因
1、華沃(山東)水泥有限公司安全生產主體責任落實不到位。
(1)安全生產責任制和管理制度不健全。未明確部門和崗位安全生產職責，未建立有限空間作業安全責任制度。
(2)安全生產管理制度落實不到位。未有效開展有限空間辨識并建立管理臺賬，未制定有限空間作業方案，未進行危險有害因素檢測，未嚴格執行作業審批制度，安全審核、批準確認不符合規定要求。
(3)作業現場安全生產管理不到位。未遵守“先通風、再檢測、后作業”的原則，作業人員違章進入有限空間作業;未在原料粉磨系統選粉機現場設置有限空間安全警示標志。
(4)安全巡檢和設備維護、保養不到位。未及時消除2#原料粉磨系統閥門存在的安全隱患，2#原料粉磨系統和燒成系統連接管道未采取可靠的隔斷措施。
(5)安全生產教育培訓不到位。未組織開展有限空間作業現場負責人、監護人員、作業人員和應急救援人員專項安全培訓，未有效組織復工復產期間安全教育培訓。
(6)勞動防護用品管理不到位。未根據有限空間存在危險有害因素的種類和危害程度，配備滿足安全生產需要的空氣呼吸器、防毒面罩，并教育監督從業人員正確佩戴使用。
(7)安全生產應急管理工作不到位。未組織修訂事故應急預案并備案，未制定有限空間事故應急預案和現場處置方案，未定期組織開展有限空間專項應急演練。事故應急救援不力，現場處置措施不當，盲目施救導致事故擴大。
2、地方政府及有關部門安全生產監管職責落實不到位。
(1)嶧城區經信局。履行行業主管部門安全生產監督管理職責不力，未有效督促、指導華沃(山東)水泥有限公司貫徹落實安全生產法律法規規章和標準，有限空間專項安全整治不力，安全檢查不深入、不細致，對該公司安全生產工作存在的問題和薄弱環節失察。
(2)嶧城區安監局。履行安全生產監督檢查職責不力，對華沃(山東)水泥有限公司安全生產工作監督檢查不深入、不細致。
(3)嶧城區政府。履行屬地安全生產監督管理職責不力，督促指導嶧城區經信局、嶧城區安監局履行安全生產監督管理、監督檢查職責不到位。
(三)事故性質認定
經調查認定，棗莊市嶧城區華沃(山東)水泥有限公司“8·19”中毒事故是一起較大生產安全責任事故。
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對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)建議免予責任追究的人員
1.孔向前，華沃(山東)水泥有限公司生產部原料班長。自我保安意識差，在未進行通風、檢測的情況下，違章進入有限空間作業。對事故發生負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。
2.謝化光，華沃(山東)水泥有限公司生產部輔料輸送工。未及時制止孔向前違章作業行為;自我保安意識差，在未采取任何安全防護措施的情況下，違章進入有限空間施救。對事故發生負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。
3.顏景超，華沃(山東)水泥有限公司生產部值班經理。自我保安意識差，在未采取任何安全防護措施的情況下，違章進入有限空間施救。對事故負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。
4.胡安海，華沃(山東)水泥有限公司生產部煤磨工。自我保安意識差，在未采取任何安全防護措施的情況下，違章進入有限空間施救。對事故負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。
5.朱學金，華沃(山東)水泥有限公司生產部輔料輸送工。自我保安意識差，在未采取任何安全防護措施的情況下，違章進入有限空間施救。對事故負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。
(二)建議司法機關追究的人員
王煥揚，中共黨員，華沃(山東)水泥有限公司生產部經理。未組織制定有限空間作業方案，未有效組織開展本部門有限空間安全生產教育培訓，安全巡檢落實不到位，未及時督促消除原料粉磨系統閥門存在的事故隱患，且違章進入有限空間施救。
對事故發生負直接管理責任，涉嫌重大責任事故罪，建議由司法機關追究其刑事責任;待司法機關采取強制措施后，依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十一條規定，中止其黨員權利。
(三)對事故其他有關責任人員的處理建議
1.羅前君，華沃(山東)水泥有限公司董事長、法定代表人。未全面履行主要負責人安全生產管理職責，組織制定、督促落實公司安全生產責任制和規章制度不到位，未明確部門和崗位安全生產職責，未建立有限空間作業安全生產責任制度。督促、檢查公司安全生產工作不力，對公司安全生產管理工作中存在的事故隱患和問題失察。對事故發生負重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第二項、《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十八條第二項等規定，建議由棗莊市安監局對其處以2016年度年收入40%的罰款。
2.張 超，華沃(山東)水泥有限公司廠長。未全面履行主要負責人安全生產管理職責，組織制定、督促落實公司安全生產責任制和規章制度不到位，未明確部門和崗位安全生產職責，未建立有限空間作業安全生產責任制度，未及時組織修訂事故應急預案并制定有限空間事故應急預案和現場處置方案，未定期組織開展有限空間專項應急演練。督促、檢查公司安全生產工作不力，對公司安全生產管理工作中存在的安全隱患和問題失察。對事故發生負主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第二項、《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十八條第二項等規定，建議由棗莊市安監局對其處以2016年度年收入40%的罰款。
3.張懷新，華沃(山東)水泥有限公司安全部經理。未全面履行安全管理人員安全生產管理職責，督促生產部履行安全生產職責不力，未參與或者制定有限空間安全生產責任制度，未嚴格執行作業審批制度，未組織開展有限空間作業現場負責人、監護人員、作業人員和應急救援人員專項安全培訓，未有效組織開展復工復產期間安全教育培訓，監督勞動防護用品的采購、使用和管理不到位，未有效開展有限空間辨識并建立管理臺賬，未及時發現制止和糾正違章指揮、違章作業行為。對事故發生負主要管理責任。依據《山東省安全生產條例》第四十五條第二款規定，建議由棗莊市安監局給予其2萬元罰款。
4.劉 磊，華沃(山東)水泥有限公司安全部安全員。未全面履行安全管理人員安全生產管理職責，督促生產部履行安全生產職責不力，未嚴格執行作業審批制度，未及時制止和糾正有限空間作業未進行危險有害因素檢測違章作業行為，違章進入有限空間施救。對事故發生負主要管理責任。依據《山東省安全生產條例》第四十五條第二款規定，建議由棗莊市安監局給予其2萬元罰款。
5.石相運，中共黨員，嶧城區經信局黨委委員、主任科員兼安全生產管理辦公室主任，分管安全生產工作，網格化監管直接責任人。履行安全生產監督管理職責不力，未有效督促、指導華沃(山東)水泥有限公司貫徹落實安全生產法律法規規章和標準，有限空間安全專項整治不力，對該公司安全生產工作存在的問題和薄弱環節失察。對事故發生負重要領導責任。依據《關于對黨員領導干部進行誡勉談話和函詢的暫行辦法》(中辦發〔2005〕30號)第三條第三項和相關規定，建議對其進行誡勉談話。
6.姚 兵，中共黨員，嶧城區經信局安全生產管理辦公室副主任，網格化監管管理員。履行安全生產監督管理職責不力，未有效督促、指導華沃(山東)水泥有限公司貫徹落實安全生產法律法規規章和標準，有限空間安全專項整治不力，對該公司安全生產工作存在的問題和薄弱環節失察。對事故發生負主要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條第一款和相關規定，建議給予其黨內警告處分。
7.褚召偉，中共黨員，嶧城區安監局黨組成員、副局長，分管礦山科。履行安全生產監督檢查職責不力，督促指導礦山科開展監督檢查工作不到位。對事故發生負重要領導責任。依據《關于對黨員領導干部進行誡勉談話和函詢的暫行辦法》(中辦發〔2005〕30號)第三條第三項和相關規定，建議對其進行誡勉談話。
8.莊云飛，中共黨員，嶧城區安監局礦山科科長。履行安全生產監督檢查職責不力，對華沃(山東)水泥有限公司安全生產工作監督檢查不深入、不細致。對事故發生負主要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條第一款和相關規定，建議給予其黨內警告處分。
以上8名事故有關責任人員，其中屬于中共黨員或國家行政機關公務員，建議由有管轄權的黨組織和行政監察機關分別給予黨紀處分或組織處理，并將處分結果書面抄送市監察局、市安監局備案。
(三)對事故有關責任單位的處理建議
1.華沃(山東)水泥有限公司對本次事故負主體責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第二項、《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十五條第一項規定，建議由棗莊市安監局對其處以人民幣69萬元的罰款。
2.依據《市委辦公室 市政府辦公室關于進一步加強安全生產工作的意見》(棗辦發〔2014〕25號)、《棗莊市人民政府關于下達2017年度全市安全生產控制目標的通知》(棗政發〔2017〕1號)等相關規定，建議責成嶧城區經信局、嶧城區安監局向嶧城區委、區政府作出深刻檢查,建議責成嶧城區委、區政府向棗莊市委、市政府作出深刻檢查; 建議由嶧城區政府給予嶧城區經信局、嶧城區安監局2017年度安全生產“一票否決”，建議由棗莊市政府給予嶧城區政府2017年度安全生產“一票否決”。
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事故防范和整改措施建議
(一)深刻吸取事故沉痛教訓。
這起事故發生在全市安全生產百日攻堅治理行動和安全生產大檢查期間，是典型的有限空間作業安全事故，影響惡劣。各級各有關部門要堅決杜絕松懈麻痹思想，充分認識有限空間作業可能帶來的嚴重危害，進一步加強和改進安全生產工作，嚴防各類事故的發生。華沃(山東)水泥有限公司要堅持事故處理“四不放過”的原則，舉一反三，立即開展全面的安全生產大檢查，認真排查整治各類安全生產事故隱患，確保安全生產。
一是進一步健全完善安全生產責任制，逐級簽訂安全生產目標責任書，建立健全全員安全生產責任體系，明確各級安全管理人員和崗位操作人員的安全生產職責，全面提升企業安全管理水平。
二是進一步加強安全生產法律、法規和規章教育培訓，按照《關于進一步加強企業全員安全生產培訓工作的意見》(魯安發〔2017〕24號)，健全完善從業人員三級安全教育培訓制度和職工安全教育培訓檔案，將有限空間作業列為加強安全管理的重點內容，對有限空間作業現場負責人、監護人員、作業人員、應急救援人員進行專項安全培訓，不斷提高從業人員安全生產意識、安全生產知識和安全操作技能。
三是進一步加大安全管理工作力度, 嚴格落實《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》(安監總局第59號令)《工貿企業有限空間作業安全規范》(DB 37/T 1933-2011)，健全完善安全操作規程，教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程。進入有限空間作業前，要按規定辦理作業許可并經有關負責人審批，進行危險有害因素辯識，對作業場所進行清洗、通風置換，并安排專人進行安全監護。未經通風和檢測，嚴禁作業人員進入有限空間作業。
四是要按規定為作業人員配備符合國家標準或行業標準的通風設備、檢測設備、照明設備、通訊設備和個人防護用品，并督促教育從業人員正確使用。
五是進一步加強設備設施檢查、維護、管理工作，做好日常巡檢和定期檢查，發現隱患和問題及時處理，確保各類設備設施處于安全可靠狀態。
六是進一步加強應急管理工作。要制訂有限空間專項預案和現場處置方案，按規定開展演練活動，并不斷進行修訂完善。要明確救援人員及職責，配齊救援設備器材，不斷提高員工應急處置和逃生能力，嚴禁不具備安全條件的盲目施救，杜絕類似事故的再次發生。
(二)深入開展有限空間作業風險辨識和隱患排查治理工作。
按照《關于進一步深化冶金等工貿企業有限空間作業安全專項檢查工作的通知》(魯安監發〔2016〕62號)有關檢查要求，各級各有關部門要認真貫徹落實有限空間安全監管職責，督促轄區內所有企業全面開展有限空間排查辨識，并對存在的危險有害因素制訂針對性的管控措施，并完善安全管理臺賬。對轄區內冶金、建材、輕工等重點企業以及造紙、醬腌菜生產、工貿企業附屬污水處理系統，嚴格督促企業開展有限空間作業條件確認等各項工作，深入開展隱患排查治理，對查出的隱患，要責令限期整改，切實做到整改措施、責任、資金、時限和預案“五到位”，切實提高企業有限空間作業安全管理水平。
(三)嚴厲查處有限空間作業違法違規行為。
各級各有關部門要將有限空間作業安全作為安全生產“大快嚴”集中行動、大檢查和重點領域專項整治的重要內容，按照《關于深入開展工貿行業粉塵防爆、有限空間及金屬冶煉安全專項治理工作的通知》(魯安辦發〔2017〕22號)要求，嚴厲查處企業在有限空間作業中存在的違法違規行為。要重點查處和糾正在有限空間風險辨識和臺賬建立、作業人員安全培訓、作業審批制度建立及執行、警示標識設置、通風檢測儀器、裝備配置、應急演練、外委有限空間作業等方面存在的問題，對發現的違法違規行為，要依法頂格處罰，絕不姑息。
附件：
1.棗莊市人民政府嶧城區華沃(山東)水泥有限公司“8·19”中毒事故調查組成員名單
2.事故死亡人員基本情況
棗莊市人民政府
嶧城區華沃(山東)水泥有限公司
“8·19”較大中毒事故調查組
2017年12月22日
附件1
棗莊市人民政府嶧城區華沃(山東)水泥
有限公司“8·19”較大中毒事故調查組
成員名單
一、事故調查處理領導小組
組 長：謝運深 市安委會副主任、安辦主任、安監局局長
副組長：李甲群 市安辦副主任、安監局副局長
趙德校 市監察局副局長
劉忠波 嶧城區委常委、常務副區長
二、事故調查處理工作組
(一)技術組
組 長：田 軍 市公安局治安支隊大隊長
副組長：閆法杰 市公安局治安支隊副大隊長
封德順 市經信委建材辦副主任
成 員：侯永強 嶧城區安監局安監局副局長、監察大隊長
武興水 嶧城區應急救援指揮中心主任
徐小東 嶧城區安監局綜合科科長
褚夫動 嶧城區安監局監察二科副科長
專 家：韓鎖勤 申豐水泥有限公司總經理
王廣東 棗莊中聯水泥有限公司副總經理
(二)管理組
組 長：孫新厚 市安監局礦山科科長
副組長：米秀偉 市總工會副部長
成 員：郭 晶 市安監局政策法規科副科長
王俊杰 市安監局礦山科科員
孫啟鋒 嶧城區安監局監察一科科長
冷鵬飛 嶧城區安監局安監一科科員
邀 請：張 軍 市檢察院反瀆局副局長
張習濤 嶧城區人民檢察院反瀆局局長
種道學 嶧城區人民檢察院反瀆局偵查科科長
(三)綜合組
組 長：紀 鵬 市安監局政策法規科科長
成 員：仲維光 嶧城區政協副主席、安監局局長
劉榮深 嶧城區安監局黨組副書記
賈 鵬 嶧城區安監局辦公室主任
楊 濤 市安全生產“大快嚴”集中行動辦公室科員
(四)責任追究組
組 長：張傳美 市紀委第四紀檢監察室主任
副組長：李 建 市紀委第四紀檢監察室副主任
高 磊 嶧城區紀委副書記、監察局局長
成 員：滿孝春 山亭區紀委黨風政風監督室主任
高祥民 嶧城區監察局副局長
郭強龍 嶧城區紀委審理室副主任
趙啟玉 嶧城區底閣鎮紀委副書記
附件2
事故死亡人員基本情況
姓 名年齡性別工作單位家庭住址工 種學 歷
孔向前39歲男華沃(山東)水泥有限公司嶧城區榴園鎮
東匡村原料磨
巡檢員中專
謝化光44歲男華沃(山東)水泥有限公司嶧城區陰平鎮
羅莊村輔料輸送工初中
顏景超49歲男華沃(山東)水泥有限公司嶧城區古邵鎮
西沿河村值班經理初中
胡安海33歲男華沃(山東)水泥有限公司嶧城區峨山鎮
大官莊村煤粉輸送工中專
朱學金39歲男華沃(山東)水泥有限公司嶧城區陰平鎮
朱莊村輔料側取
輸送工中專
來源：中國安全生產報 內容來源：棗莊市安全生產監督管理局