依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》(省政府令第225號)，經市政府授權，彭州市安監局牽頭成立了以局長曾正澤為組長、副局長楊繼剛為副組長，市監察局、市公安局、市總工會、市經科信局、市綜合執法局、市安監局等部門相關人員為成員的事故調查組，并邀請彭州市人民檢察院派員參加事故調查。通過現場勘查、對相關人員的調查取證，查明了事故經過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，以及下一步加強和改進工作的措施意見。現將有關情況報告如下：
一、事故單位相關情況
(一)四川亞東水泥有限公司，成立于2004年11月29日，位于成都市彭州市天彭鎮安彭路66號。法定代表人：林升章;注冊資本：(美元)叁億陸仟捌佰叁拾肆萬元;經營范圍：熟料、水泥、石灰石、商品混凝土、水泥制品及其它建材產品的生產及銷售(以上范圍不含國家法律法規限制或禁止的項目，涉及許可的憑許可證開展經營活動)。四川亞東水泥有限公司采掘一組為四川亞東水泥有限公司制造水泥提供主要原料配套，位于彭州市通濟鎮天生橋村。
(二)彭州市天生橋萬花勞務服務部，成立于2008年1月16日，位于彭州市通濟鎮天生橋村。法定代表人：陽建康。服務部性質屬于集體，經營范圍主要包括：勞務派遣、園林綠化服務、清潔服務等[依法須經批準的項目，經有關部門批準后方可開展經營活動]。但彭州市天生橋萬花勞務服務部未按照《勞務派遣行政許可實施辦法》第六條之規定，未依法取得《勞動派遣經營許可證》。
二、事故發生的經過和事故救援情況
(一)事故經過
經調查，認定事故經過如下：2018年1月20日7時左右，彭州市天生橋萬花勞務服務部派遣到四川亞東水泥有限公司采掘一組負責清掃2018帶運機尾輪散落在地上的礦料的兩名工人，陽建興(死者)和崔先平來到工作地點。崔先平清理帶運機右側的礦料，陽建興清理左側的礦料，當時兩人相隔十幾米遠。大約在9時30分，陽建興穿越2018帶運機尾輪左側防護欄桿，并用鐵鍬直接清理運行中的帶運機底部礦料，由于鐵鍬觸及帶運機皮帶，帶動鐵鍬轉動，致使鍬把反彈，打在陽建興右側太陽穴上，致使顱內出血。崔先平看到陽建興用的長鐵鍬扔在帶運機的下面，于是崔先平彎腰下去看，發現陽建興頭朝山下，側臥在帶運機的下面，崔先平喊了幾聲也沒有動靜。于是崔先平立即跑到距出事點大約200米的礦區辦公室叫人，在辦公室向沈福磊(采掘一組碎石股股長)、文木鈴(采掘一組碎石股工務員)報告發生的情況，沈福磊接到報告后立刻通知中控室操作人員立即停機，然后前往出事地點。到達現場后看到陽建興躺在地上，嘴角上有血，距離陽建興40公分處有一把鐵鍬;隨后立即向安全員趙永艷報告，并叫趙永艷撥打120。10時左右，彭州市通濟鎮衛生院120趕到現場，經檢查后確診陽建興已經死亡。事故發生后現場人員逐級上報公司領導，并上報屬地鎮政府、市安監局、市公安局等相關部門，相關部門接到事故報告后立即趕到事故現場進行處置。
(二)事故應急救援情況
事故發生后，現場人員立即撥打120，隨后彭州市通濟鎮衛生院120到達現場，經診斷確定陽建興已經死亡(見院前急救病歷)。
接到事故報告后市安監局、市公安局、當地派出所和通濟鎮人民政府等相關單位人員第一時間趕到事故現場對事故進行處置。
(三)人員傷亡及善后情況
1.人員傷亡情況。死者：陽建興，男，漢族，52歲，四川省彭州市通濟鎮天生橋村2組人，身份證號：510126196504062210。
2.善后處理情況。事故發生后，市政府相關部門、通濟鎮人民政府立即督促四川亞東水泥有限公司、彭州市天生橋萬花勞務服務部開展事故善后處置工作。截止2018年1月25日，死者家屬已與四川亞東水泥有限公司、彭州市天生橋萬花勞務服務部簽訂了《賠償協議書》，隨后遺體進行了火化。
三、事故發生的原因和事故性質
(一)直接原因
彭州市天生橋萬花勞務服務部的被派遣員工陽建興違規穿越2018帶運機尾輪左側防護欄桿，并用鐵鍬直接清理運行中的帶運機底部礦料，是造成陽建興死亡的直接原因。
(二)間接原因
1.四川亞東水泥有限公司對承包商資質審查不嚴，與不具備勞務承攬相應資格的彭州市天生橋萬花勞務服務部簽定勞務承攬合同。
2.四川亞東水泥有限公司對勞務人員安全教育培訓不到位，勞務人員安全意識淡薄。
3.四川亞東水泥有限公司對2018帶運機尾輪未采取有效防范措施，致使陽建興能隨意進入帶運機下方違規作業。
4.采掘一組2018帶運機尾輪處未設立礦料清掃《安全操作規程》。
5.彭州市天生橋萬花勞務服務部雖辦理了《營業執照》，但未依法取得《勞務派遣經營許可證》，違規簽定《勞務承攬合同》。
6.彭州市天生橋萬花勞務服務部內部機構不健全，對派出的員工未進行必要的安全生產教育和培訓。
以上原因是造成該事故發生的間接原因。
(三)事故性質
一般生產安全責任事故。
四、對事故單位及其有關人員的責任認定及處理建議
(一)對有關人員的責任認定及處理建議
1.不予追究責任人員
陽建興違規穿越2018帶運機尾輪左側防護欄桿，并用鐵鍬直接清理運行中的帶運機底部礦料，造成事故的發生，對該起事故負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議對其不再追究責任。
2.建議給予行政處罰的人員
(1)盧保宏，四川亞東水泥有限公司制造廠廠長。作為生產經營單位主要負責人和采掘一組分管負責人，未依法組織制定本單位帶運機清掃的《安全操作規程》，未督促本單位人員及時排查和消除安全隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條(二)、(五)項之規定，對事故發生負有主要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項之規定，建議對其罰款處罰，處上年一年年收入百分之三十的罰款，按2017年本人在公司總收入人民幣142165元×30%，處以罰款人民幣42649.5元。
(2)陽建康，彭州市天生橋萬花勞務服務部法定代表人。作為生產經營單位負責人，安全生產法律意識淡薄，未依法組織設立本單位安全管理機構，指定專(兼)職安全管理人員，未組織制定本單位安全生產教育和培訓。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(一)、(三)項和第二十一條第二款，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項之規定，建議對其罰款處罰，處上年一年年收入百分之三十的罰款，按2017年本人在彭州市天生橋萬花勞務服務部的總收入人民幣12000元×30%，處以罰款人民幣3600元。
(3)王國崇，四川亞東水泥有限公司采掘一組主任。負責采掘一組全面工作。未認真落實安全生產相關規章制度，未及時組織本單位人員認真排查安全隱患，導致事故發生。依據《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第(一)項之規定，建議對其罰款處罰，處以罰款人民幣1萬元。
(4)陳韻吉，四川亞東水泥有限公司采掘二組主任。主要負責公司對外勞務承攬的合同簽定和資質審查，在與彭州市天生橋萬花勞務服務部簽定《勞務承攬合同》中審查不嚴。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第一款之規定，建議對其罰款處罰，處以罰款人民幣1萬元。
3.建議依照公司內部有關規章制度給予處罰的人員
(1)陳勇馳，四川亞東水泥有限公司采掘一組副主任。對安全生產監督管理有失查之處，造成事故的發生。建議由四川亞東水泥有限公司內部進行處理。
(2)沈福磊，四川亞東水泥有限公司采掘一組碎石股股長。未認真監督檢查本單位工作人員落實安全生產規章制度的情況，未及時發現安全隱患，對巡檢人員監督不力，導致事故發生。建議由四川亞東水泥有限公司內部進行處理。
(3)文木鈴，四川亞東水泥有限公司采掘一組碎石股工務員。對本部工作人員監管不到位，造成事故的發生。建議由四川亞東水泥有限公司內部進行處理。
責任單位將以上人員的處理情況書面報市政府事故調查組。
(二)對責任單位的責任認定及處理建議
1.四川亞東水泥有限公司未制定2018帶運機清掃工的《操作規程》，對勞務人員未嚴格按照勞務用工管理規定，進行崗位操作規程和安全操作技能的教育和培訓，導致勞務人員的安全教育培訓不到位;未對勞務人員進行統一的協調管理;與不具備勞務承攬相應資格的彭州市天生橋萬花勞務服務部簽定《勞務承攬合同》，導致事故發生。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條、第四十六條第一款之規定，對此次事故應負主要管理責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款、第一百零九條第(一)項之規定，建議給予罰款處罰，處以罰款人民幣22萬元。
2.彭州市天生橋萬花勞務服務部未按照《勞務派遣行政許可實施辦法》第六條之規定，取得《勞務派遣經營許可證》;與四川亞東水泥有限公司簽訂《勞務承攬合同》，在實際工作中也未按《勞務承攬安全協議》要求進行管理;對派遣的員工安全教育培訓不到位，員工安全意識淡薄，違規作業，導致事故發生。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第二款之規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項之規定，建議給予罰款處罰，處以罰款人民幣20萬元。
五、事故的防范和整改措施
(一)四川亞東水泥有限公司
1.應從此次事故中深刻吸取教訓，引以為戒，舉一反三，從思想上提高認識，全面落實企業安全生產主體責任，全面開展風險辨識和隱患排查治理，進一步完善安全生產條件，提高本單位安全生產的保障水平。
2.嚴格安全生產教育培訓。按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對勞務派遣員工進行統一管理;加強對勞務派遣人員的安全教育培訓和安全監管，提高作業人員的安全意識。
3.全面清理外包合同，組織專門力量對承包商、供應商的資質進行重新審查、審核。加強對承包商、供應商的安全生產工作的協調、管理和檢查，堅決杜絕一包了之，一租了之。
4.完善相關《安全作業操作規程》。
(二)彭州市天生橋萬花勞務服務部
1.按照法律規定依法取得相關經營許可。
2.建立健全安全生產管理機構、安全管理制度，落實好安全管理責任。
3.強化對被派遣勞動者安全生產的培訓和教育，全面提高員工的安全意識。
2018年4月18日