【水泥人網】日前，臨澧縣安監局公布了今年3月份臨澧冀東水泥發生事故致兩人死亡的調查結果。此事件發生在四個月前的3月3日。

　　事故發生后，水泥人網第一時間進行了相關報道(相關鏈接：悲劇：冀東水泥又出事故!2死2傷!點擊閱讀)。這次的調查結果發布歷時4個月之久!

　　通過調查詢問，發生事故前煙囪內腳手架搭設還原如下：

　　分包單位在直徑為4.4m的煙囪內搭設一六邊形扣件式單鋼管腳手架，井架高85.5m，水平管步距為2m，立桿相鄰間距1.8m，架體側向無剪刀撐，每三步設一道(約6米)十字形水平撐，一端頂在煙囪內壁上，在水平鋼管兩側均擱置兩塊長約2.4m、寬0.25m、厚3-4cm的竹串腳手板。

　　(一)事故發生經過及應急救援情況

　　事故發生經過：今年3月3日7：30分，施工人員李南方、張二中、郭小亮、靳文杰(靳志平之子)到達一樓倉庫房簽到，然后一起運砂，往砂罐里裝砂，8：15左右碰到鄧新華(高云峰安排相關設備安裝由鄧新華負責)過來并且說，熊尚清、熊先平昨天下午在上面煙囪內進行管壁切割時，發現腳手架有傾斜現象，要求我們上去人，幫助他們把腳手架進行加固，8：20分左右靳文杰、郭小亮、李南方、鄧新華四個人一起坐電梯上到了五層煙囪準備自行加固腳手架，李南方、郭小亮分別找了幾個扣件，從五層煙囪切割出來的孔門進入煙囪，準備進行腳手架支撐桿上面橫向桿上移，李南方先下去，靳文杰給郭小亮遞了幾個扣件，和鄧新華遞了幾根鋼管，熊尚清、熊先平一同進入煙囪準備從事切割工作，然后鄧新華離開五層施工現場。大概8時27分靳文杰聽見嘩啦鋼管掉落的聲音，大概掉落聲音持續了十幾秒，聲音停止后靳文杰從五層的孔門伸頭進去看到煙囪內的腳手架已經全部坍塌，靳文杰向下面喊李南方的名字，李南方在里面還能應答，8時30分左右便立即打了120并報了具體的位置，120說讓打5656120，隨后又打了5656120，又馬上給夏煥平打電話報告腳手架坍塌情況。

　　(二)事故應急及處置情況

　　坍塌事故發生時，冀東水泥有限公司機修工劉明和發電班長汪次貴在距事故地點只有十米距離，聽到坍塌聲音后，就看見煙囪向外冒塵，趕到近處聽到呼救聲音，便當即向安全環保部安全員潘愛國報告，8時29分管生產與安全的副經理黨先青接到值班調度員李輝的報告，當時黨先青正在參加公司黨支部委員會，會場上當即向全體班子成員匯報，并立即趕赴現場。8時34分所有公司班子成員趕到現場，總經理馬強勇當即明確由副總經理黨先青負責現場救援工作，自己立即向上級政府及部門匯報。

　　公司副經理黨先青接到事故報告后，在趕往現場的途中當即要求全廠的所有檢修停工，所有工人帶上扳手和鉗子趕到現場進行救援，到達現場后仔細察看了現場情況，初步確定救援方案，確保救援人員自身安全和防止傷員二次傷害為前提開展救援工作。

　　首先打開煙囪底部原有的檢修人員入口門，然后到距煙囪底部4米左右的地方割開兩個入口門，從上至下利用工具拆剪架子和鋪板，救援的公司員工在煙囪外排成2隊，把拆下的架子管和鋪板手對手的傳遞轉移到安全的地方堆放。黨先青在煙囪內部指揮，加強照明，防止二次傷害，并對煙囪內救援人員進行轉換作業，換人不停工。

　　9時20分左右新安鎮專職消防隊先期到達，然后120車輛到達，不久，縣消防大隊到達，加入了應急救援隊伍，12時25分左右第一名被困人員熊先平被救出，13時40分第二名被困人員熊尚清被救出，14時08分第三名被困人員李南方被救出，郭小亮在發生腳手架坍塌事故后從底部出口安全爬出。

　　8時45分和8時55分左右，新安鎮黨委書記唐駿、政法書記張丕忠和鎮長黃宜平相繼到達。9時45分縣長蔣穎群、副縣長陳清、副縣長蘇群英帶領安監局局長劉國平、副局長張遠才、科工局副局長陳長永、住建局局長喬興平等趕到事故現場，立即參加應急救援，現場指揮調度救援工作。

　　經過緊急救援先期救出的熊先平、熊尚清二名傷者送往石門縣人民醫院救治，傷者李南方被緊急送往臨澧縣人民醫院就治，經多方營救，第一名被救傷者熊先平傷勢較輕，第二名被救傷者熊尚清于當日15時40分左右、第三名被救傷者李南方于當日15時50分左右因搶救無效相繼死亡。

　　(三)善后處理情況

　　兩名死者分別由新安鎮班子成員張丕忠和涂春同志負責善后處理工作，經過協商并達成一致賠償意見，分別于4日凌晨和6日上午11時左右與死者家屬簽訂了賠償協議，每人賠償80萬元，家屬情緒穩定。

　　人員傷亡和直接經濟損失

　　此次事故共造成2人死亡、1人受傷。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)等標準和規定統計，核定事故造成直接經濟損失為171萬元。

　　事故原因和性質

　　(一)直接原因

　　1.施工單位違規組織生產，該腳手架搭設無專項施工方案，搭設人員未持證上崗，根據住建部《危險性較大的分部分項工程安全管理辦法》的相關規定，腳手架搭設應有專項施工方案，報總包單位負責人審核總監批準后方可施工，搭設腳手架屬于特種作業，根據《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范JG130-2011》相關規定，操作人員均應持證上崗，但此次事故中施工單位違規組織生產，腳手架既無專項方案，搭設人員又未持證，且未按規范要求設置連墻件和剪刀撐，降低了腳手架的穩定性，直接導致了坍塌事故的發生。

　　2.施工單位使用不合格鋼管扣件。此次事故中腳手架搭設使用的鋼管、扣件，進場前均未進行檢測;不合格的鋼管扣件，降低了腳手架的承載能力和穩定性，直接導致了坍塌事故的發生。

　　(二)間接原因

　　1.監理單位河北眾誠建業項目管理有限公司未委派監理人員在現場進行監理;未審核分包單位的腳手架搭設方案;未對搭設的鋼管扣件進行現場抽樣檢測，事故現場所有鋼管扣件均不合格;未核實現場腳手架施工人員架子工特種作業證，致使腳手架搭設嚴重違反《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范JG130-2011》相關規定。

　　2.建設單位臨澧冀東水泥有限公司現場安全管理不到位。該公司安環部已經發現施工單位腳手架搭設人員沒有特種作業證,沒有核實人證相符的情況下準許施工單位繼續進行腳手架搭設。

　　(三 )事故性質

　　依據《安全生產事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第三條第四款之規定，通過事故調查分析，結合專家意見，認定此次事故是一起一般安全生產責任事故。

　　對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

　　(一)建議追究刑事責任人員

　　靳志平，男，1968年8月10日出生，群眾，河南省沁陽市西向鎮西向二街村人，身份證號碼：410882196808104016，煙囪防腐維修工程實際承包人，2018年3月3日8時27分，組織未持證人員進行腳手架搭建施工，在臨澧冀東水泥有限公司熟料車間窯尾煙囪管道防腐維修過程中發生腳手架坍塌事故，造成2人死亡，1人受傷，因涉嫌重大責任事故罪，建議移送公安機關進行立案調查。

　　(二)建議給予黨紀政紀處分、誡勉談話人員

　　1.馬強勇，中共黨員，臨澧冀東水泥有限公司法定代表人，安全主體責任落實不到位，安全隱患治理不到位，對本公司員工安全生產教育培訓不力，對此次事故負有主要領導責任，對其進行誡勉談話。

　　2.黨先青，中共黨員，臨澧冀東水泥有限公司副經理，分管生產、質量、設備、安全、環保工作，履責不到位，隱患排查不徹底，對此次事故負主要領導責任，給予其黨內警告處分。

　　3.左權學，中共黨員，臨澧冀東水泥有限公司安全環保部部長，安全監管不到位，隱患排查不徹底，對施工單位未持證上崗作業失察，對此次事故負有直接領導責任，給予其黨內嚴重警告處分。

　　4.熊清平，中共黨員，2005年1月至今，任臨澧縣新安鎮企業辦主任，2017年7月至今兼任新安鎮安監站書記，其主要工作職責是協調企業周邊環境、配合相關企業項目建設及工貿企業安全監管。作為冀東水泥有限公司聯駐干部，對冀東水泥有限公司安全巡查過程中主要是與公司分管安全生產的經理、安全環保部部長進行口頭交流，沒有實地進行安全隱患排查，導致沒有排查發現“3.3”臨澧冀東水泥煙囪防腐維修過程中存在重大安全隱患。對其進行誡勉談話。

　　(三)建議給予行政處罰的單位和個人

　　1.惠州峰林環保有限公司。施工組織機構不健全，將煙囪防腐維修工程分包轉包給科凱氟塑公司委托的自然人靳志平施工，現場安全管理不到位，未切實落實企業安全主體責任，對事故發生負有主要責任。建議由臨澧縣安全生產監督管理局依法對該公司給予行政處罰。

　　2.焦作市科凱氟塑機械有限公司。授權委托自然人靳志平承包煙囪防腐維修工程，現場安全管理不到位，對事故發生負有責任。建議由臨澧縣安全生產監督管理局依法對該公司給予行政處罰。

　　3.河北眾誠建業工程項目管理有限公司。對分包施工隊伍的資質和人員特種作業證未審核把關，未對鋼管、扣件等構件進行抽樣檢測，未監督施工方依照行業部門要求編制腳手架專項方案、組織專家論證等問題提出整改意見，未向建設單位和住建部門報告上述問題，作為專業項目監督管理單位工作嚴重失職，對事故發生負有責任。建議由臨澧縣安全生產監督管理局和住建局按照各自職責分工依法對該公司給予行政處罰。

　　4.臨澧冀東水泥有限公司。對外包單位安全管理不到位，安全管理工作不深入、不細致，施工單位腳手架搭設工人均未持證上崗，未制定腳手架搭建施工方案同意施工作業，對事故負有監管責任。建議由臨澧縣安全生產監督管理局依法對該公司給予行政處罰。

　　5.高云峰，惠州峰林環保有限公司法定代表人。施工組織機構不健全，現場安全管理不到位，未依法履行安全生產職責，對事故發生負有領導責任。建議由臨澧縣安全生產監督管理局依法對高云峰給予行政處罰。

　　6.夏煥平，惠州峰林環保有限公司煙囪防腐維修工程負責人，對煙囟搭設人員持證情況把關不嚴;現場安全管理不到位;未依法履行安全生產職責，對事故發生負有直接領導責任。建議由臨澧縣安全生產監督管理局依法對夏煥平給予行政處罰。

　　7.張繼中，焦作市科凱氟塑公司主要負責人。以授權委托的形式允許社會自然人靳志平以公司名義與峰林環保有限公司承包煙囪防腐維修工程，未對社會自然人組織的勞務人員進行實際監督管理，導致安全管理不到位，未履行安全生產管理職責，對事故發生負有領導責任。建議由臨澧縣安全生產監督管理局依法對張繼中給予行政處罰。

　　8.張雪強，河北眾誠建業工程項目管理有限公司監理項目部總監理工程師。對分包施工隊伍的資質和人員特種作業證未審核把關，未對鋼管、扣件等構件進行抽樣檢測，未監督施工方依照行業部門要求編制腳手架專項方案等問題提出整改意見，監理職責履行不到位，對事故發生負有責任。建議由臨澧縣安全生產監督管理局和住建局按照各自職責分工依法對張雪強給予行政處罰。

　　9. 熊建生，臨澧冀東水泥有限公司安全環保部安全員，主要負責現場安全監管，參與外包工程的施工管理及生產現場安全隱患排查治理工作;參與組織員工的安全教育培訓工作。排查發現施工人員未提供高空作業證后，現場口頭通知負責人停止施工作業并下達隱患整改通知單和違規處罰單，復工驗收時對施工方提供的高空作業證把關不嚴，未核實真實信息就批準復工，對此次事故負有責任，責令公司對其調離工作崗位，并給予工資降級和經濟處罰。