兩年前的12月25日江蘇省宿遷市的一家水泥廠內曾發生一起機械傷害事故，造成2人死亡。直接經濟損失約310萬元。這一起發生在日常檢修中的事故，給整個水泥行業敲響了警鐘。
又到檢修季，水泥人網小編提醒
各位水泥人師傅
謹記教訓!安全檢修!
宿遷市楚王水泥有限公司
“12.25”機械傷害事故調查報告
2016年12月25日15時30分，宿遷市楚王水泥有限公司發生1起致2人死亡的一般生產安全事故。接到報警后，區有關部門迅速趕赴事發現場并按時逐級上報事故情況，區政府立即成立由公安、安監、工會、環保、住建、監察、檢察(邀請)7部門組成的宿城區政府“12.25”事故調查組(以下簡稱事故調查組)，全面負責事故調查工作，同時聘請專家參與調查。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，深入開展事故調查工作。通過現場勘察、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議，現將事故調查情況報告如下：
一、企業基本情況
宿遷市楚王水泥有限公司位于宿城區雙莊鎮陸劉居委會四組，大運河二道防線北側，占地面積約50畝，建于1985年，采用立窯燒制工藝，年生產普通硅酸鹽水泥24萬噸，2011年該公司對生產設備進行技改，采用半自動化粉磨工藝,工人30余人。2014年12月該公司法人代表變更為宋文淵。2014年12月31日，因該企業未辦理環保審批手續，市環保局對其作出責令停止生產并處罰款20萬元的決定，在停產期間至事故發生前宿城環保分局多次會同屬地雙莊鎮政府對該企業進行現場檢查，均未發現生產。
二、事故發生經過及救援情況
2016年12月25日下午，該企業生產負責人田思抗(男,39歲，山東棗莊人，身份證：370402197702274912)帶領4名工人孟慶利(男，37歲，山東棗莊人，身份證：370406197902203612)、于海、徐興全、劉有龍(裝載機駕駛員)對水泥球磨機進行維護保養，將鋼球裝填進球磨機內。由于裝填洞口離地面約2.5米高，工人站在地面上無法裝填，現場負責人田思抗和4名工人就使用裝載機作為升降平臺實施作業，工人于海、徐興全二人先將鋼球鏟到裝載機的料斗內，此后田思抗、孟慶利二人站在料斗里，駕駛員劉有龍在操控車輛舉升料斗調整位置時發動機轉速失速，導致車輛突然向前躥動，站在料斗內的田思抗、孟慶利二人因車輛向前躥動被撞擊到球磨機上，劉有龍發現異常后迅速倒車并將料斗落下，發現田思抗、孟慶利已不能說話?，F場工人立即拔打120急救電話并將二人送至宿遷市第一人民醫院救治，經搶救無效死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本起事故造成2人死亡，直接經濟損失約310萬元。
四、事故原因分析和事故性質認定
(一)直接原因
本起事故的直接原因是生產負責人違章指揮和工人違章作業所造成的。生產負責人田思抗及裝載機駕駛員劉有龍均嚴重違反了《裝載機安全操作規程》(企業自制規范)中料斗內嚴禁載人的規定。
(二)間接原因
1、從業人員安全生產知識培訓不到位。宿遷市楚王水泥有限公司未按照《安全生產法》第二十四條、二十五條的規定對從業人員進行安全生產知識教育和培訓。
2、安全管理制度不健全。宿遷市楚王水泥有限公司未按照《安全生產法》的規定建立健全各類安全管理制度及安全操作規程。
(三)事故性質
經調查，認定本起事故是一起因違章指揮、違章作業所造成的生產安全責任事故。
五、事故責任認定及對事故責任相關人員的處理建議
1、宿遷市楚王水泥有限公司。該公司未按照《安全生產法》和《生產經營單位安全培訓規定》(國家安監總局第63號令)對從業人員進行安全生產知識教育和培訓;未建立健全各類安全生產規章制度并落實到位，在對機械設備維護保養工作中違章指揮、違章作業導致本起事故的發生，應對本起事故負有責任。建議由區安全生產監督管理局依據相關法律的規定予以行政處罰。
2、田思抗。其作為宿遷市楚王水泥有限公司的現場負責人，在組織工人進行機械設備維護保養時違章指揮，應對本起事故負有直接管理責任，鑒于其在本起事故中死亡，不再追究其相關責任。
3、宋文淵，中共黨員。其作為該公司的法人代表，未能按照《安全生產法》第十八條的規定履行安全管理職責，應對本起事故的發生負有責任。鑒于其組織關系不在我區，對其黨內處理建議由其組織關系所在地依據相關規定予以處理。對其行政處罰建議由區安全生產監督管理局依據相關法律的規定予以處理。
4、田家啟，中共黨員。其作為該公司實際投資人，在公司停產期間未能按照《安全生產法》第十八條的規定履行安全管理職責，應對本起事故的發生負有責任。鑒于其組織關系不在我區，對其黨內處理建議由其組織關系所在地依據相關規定予以處理。對其行政處罰建議由區安全生產監督管理局依據相關法律的規定予以處理。
5、劉有龍。其作為裝載機駕駛員，嚴重違反裝載機安全操作規程，應對本起事故的發生負有直接責任，鑒于其在操作前曾向現場負責人田思抗提出不能載人，是田思抗指揮其操作的，主觀上不屬于故意違章，建議由區安全生產監督管理局依據相關法律的規定予以處理。
六、事故防范和整改措施
1、加強安全生產知識培訓和教育。宿遷市楚王水泥有限公司應認真吸取本起事故教訓，對全體從業人員應嚴格按照《安全生產法》和《生產經營單位安全培訓規定》(國家安監總局第63號令)的要求進行安全生產知識教育和培訓，未經安全培訓合格的不得上崗作業。
2、建立健全安全生產規章制度。宿遷市楚王水泥有限公司應按照《安全生產法》的規定建立各項安全生產規章制度及崗位安全操作規程并嚴格落實到位。杜絕“三違”現象，減少和避免生產安全事故的發生。
3、加強停產期間安全生產管理。宿遷市楚王水泥有限公司在未經相關行業管理部門驗收后不得私自生產，在停產期間應關掉電源;加強對廠區臨邊洞口、有限空間的安全防護管理，嚴禁非工作人員進入廠區;對機械設備維護保養時應嚴格遵守安全生產規章制度及崗位操作規程，并派專人在現場指揮，發現事故隱患立即予以消除，確保安全生產。
宿城區政府“12.25”事故調查組
2017年3月10日
來源：宿遷市宿城區人民政府官網