全文如下：
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))和《自治區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理實(shí)施辦法》(自治區(qū)人民政府主席令第196號(hào))有關(guān)規(guī)定，吐魯番市人民政府成立了“12·25”事故調(diào)查組，市安全監(jiān)管局、公安局、人社局、紀(jì)委監(jiān)委、總工會(huì)和托克遜縣人民政府及其相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志為成員，在自治區(qū)應(yīng)急管理廳的指導(dǎo)下，對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查，并聘請(qǐng)2名專家參與事故原因調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、查閱資料和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員處理建議和防范整改措施。
一、基本情況
回轉(zhuǎn)石灰窯 事故現(xiàn)場(chǎng)
(一)事故發(fā)生單位基本情況
1.江蘇中圣園科技股份有限公司。2002年6月28日注冊(cè)成立，注冊(cè)地址為南京市江寧區(qū)勝太路68號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為XXX。法定代表人為沈浩，注冊(cè)資金XXX萬元。經(jīng)營范圍：煅燒工程科技研發(fā)、技術(shù)服務(wù);機(jī)械設(shè)備、機(jī)電設(shè)備銷售、安裝、售后服務(wù)。安全許可證編號(hào)：(蘇)JZ安許證字XXX,有效期：2018年5月27日至2021年5月26日，許可范圍為建筑施工。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)：建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包叁級(jí)、冶金工程施工總承包叁級(jí)，證書編號(hào)：XXX。工程設(shè)計(jì)資質(zhì)為建材行業(yè)專業(yè)乙級(jí)，證書編號(hào)：XXX，有效期至2020年8月7日。
2.托克遜能化有限公司。2012年10月19日注冊(cè)成立,注冊(cè)地址為新疆吐魯番市托克遜縣工業(yè)園區(qū)第三輔道南側(cè)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為XXX。法定代表人為張群蓉，注冊(cè)資金XX億元。經(jīng)營范圍：化工產(chǎn)品(危化品除外)、建筑材料的銷售;電石生產(chǎn)、銷售;電力生產(chǎn)和銷售;熱力生產(chǎn)和銷售;水泥生產(chǎn)和銷售;房屋租賃。安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：XXX，有效期:2016年7月28日至2019年7月27日。
3.達(dá)華集團(tuán)北京中達(dá)聯(lián)咨詢有限公司。1996年10月17日注冊(cè)成立，注冊(cè)住址為北京市東城區(qū)建國門內(nèi)大街18號(hào)9層辦公樓三座924室，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼XXX。法定代表人杜永林，注冊(cè)資金XXX萬元。經(jīng)營范圍：監(jiān)理咨詢;技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)服務(wù);人才培訓(xùn);信息咨詢;電力工業(yè)建筑安裝工程、化學(xué)工業(yè)建筑安裝工程、一般工業(yè)與民用建筑安裝工程的建設(shè)監(jiān)理。具有電力工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)，資質(zhì)證書編號(hào)：XXX;市政公用工程監(jiān)理乙級(jí)、房屋建筑工程監(jiān)理乙級(jí)、冶煉工程監(jiān)理乙級(jí)資質(zhì)，證書編號(hào)：XXX。
(二)600t/d回轉(zhuǎn)石灰窯裝置項(xiàng)目相關(guān)情況
2017年9月25日，托克遜能化有限公司與中圣園科技股份有限公司簽訂《托克遜能化有限公司600t/d回轉(zhuǎn)石灰窯裝置EPC總承包合同》〔合同編號(hào)：3140GC1710-097〕。
2017年12月5日，托克遜能化有限公司與達(dá)華集團(tuán)北京中達(dá)聯(lián)咨詢有限公司簽訂了《托克遜能化有限公司600t/d回轉(zhuǎn)石灰窯工程監(jiān)理合同》。
2017年12月13日，托克遜能化有限公司成立了回轉(zhuǎn)石灰窯技措項(xiàng)目組，組長為托克遜能化有限公司副總經(jīng)理何鵬飛，副組長為項(xiàng)目管理處處長張志強(qiáng)，組員有生產(chǎn)技術(shù)處處長黃建章、機(jī)械動(dòng)力處處長蔡元?jiǎng)住踩h(huán)保處處長王超和相關(guān)處室及車間專業(yè)技術(shù)人員。隨后，回轉(zhuǎn)石灰窯技措項(xiàng)目組建立回轉(zhuǎn)窯項(xiàng)目組微信群，用于工作溝通聯(lián)系，并將中圣園公司和達(dá)華公司的項(xiàng)目相關(guān)人員加入回轉(zhuǎn)窯項(xiàng)目組微信群。
2018年3月，中圣園科技股份有限公司成立托克遜能化有限公司600t/d回轉(zhuǎn)石灰窯裝置EPC總承包項(xiàng)目部，項(xiàng)目經(jīng)理為余明柱。
2018年10月15日，中圣園科技股份有限公司為加快回轉(zhuǎn)石灰窯EPC總承包項(xiàng)目的進(jìn)度，安排工程部副經(jīng)理匡方輝到項(xiàng)目部進(jìn)行督促。11月17日，中圣園科技股份有限公司安排研發(fā)室工藝調(diào)試工程師黃新景到項(xiàng)目部負(fù)責(zé)回轉(zhuǎn)石灰窯的調(diào)試和點(diǎn)火開窯。11月23日，項(xiàng)目經(jīng)理余明柱離開回轉(zhuǎn)石灰窯項(xiàng)目部回南京，直至12月25日返回項(xiàng)目部。
至事故發(fā)生前，除部分工業(yè)監(jiān)控器、輔助設(shè)備設(shè)施、輔助儀器儀表和部分零部件尚未安裝完畢外，主要機(jī)電設(shè)備如回轉(zhuǎn)窯、空氣風(fēng)機(jī)、煤氣增壓機(jī)、高溫風(fēng)機(jī)、原料預(yù)熱器、煤氣預(yù)熱器、除塵器等及其連接管道安裝完畢，主要儀器儀表已安裝，中控室DCS主要工藝技術(shù)指標(biāo)能夠正常顯示，水、電、氣供應(yīng)正常。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
2018年11月，回轉(zhuǎn)石灰窯設(shè)備基本安裝到位，中圣園科技股份有限公司開始對(duì)設(shè)備進(jìn)行調(diào)試。
11月22日，中圣園科技股份有限公司分別向托克遜能化有限公司、達(dá)華集團(tuán)北京中達(dá)聯(lián)咨詢有限公司提交了回轉(zhuǎn)石灰窯設(shè)備單機(jī)調(diào)試方案并審批通過。
11月23日，中圣園科技股份有限公司進(jìn)行了單機(jī)調(diào)試。
12月8日，中圣園科技股份有限公司分別向達(dá)華集團(tuán)北京中達(dá)聯(lián)咨詢有限公司、托克遜能化有限公司提交設(shè)備聯(lián)動(dòng)調(diào)試方案并審批通過。
12月15日至24日，中圣園科技股份有限公司進(jìn)行了各子系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)調(diào)試。
12月19日12時(shí)30分，托克遜能化有限公司與中圣園科技股份有限公司召開回轉(zhuǎn)石灰窯項(xiàng)目生產(chǎn)準(zhǔn)備會(huì)議，確定使用煤氣開窯。
12月23日17時(shí)06分，中圣園科技股份有限公司工程部副經(jīng)理匡方輝在回轉(zhuǎn)石灰窯項(xiàng)目組微信群中發(fā)布《關(guān)于點(diǎn)火所需準(zhǔn)備的條件》，請(qǐng)參加點(diǎn)火人員學(xué)習(xí)。
12月24日12時(shí)30分，托克遜能化有限公司副總經(jīng)理、回轉(zhuǎn)石灰窯項(xiàng)目負(fù)責(zé)人何鵬飛召開回轉(zhuǎn)石灰窯項(xiàng)目組“三查四定”總結(jié)會(huì)。
12月24日19時(shí)40分，托克遜能化有限公司與中圣園科技股份有限公司召開回轉(zhuǎn)石灰窯項(xiàng)目組“回轉(zhuǎn)石灰窯”生產(chǎn)準(zhǔn)備會(huì)議，匯報(bào)了“三查四定”消缺工作，就生產(chǎn)準(zhǔn)備工作形成會(huì)議紀(jì)要，會(huì)議由何鵬飛主持，決定12月25日點(diǎn)火開窯。
12月24日下午，中圣園科技股份有限公司、托克遜能化有限公司繼續(xù)組織相關(guān)裝置消缺工作，其中燒嘴位置調(diào)整工作至25日凌晨1時(shí)完畢。
12月25日9時(shí)30分，中圣園科技股份有限公司、托克遜能化有限公司、達(dá)華集團(tuán)北京中達(dá)聯(lián)咨詢有限公司參與點(diǎn)火作業(yè)人員及相關(guān)輔助人員、施工人員先后陸續(xù)入場(chǎng)開始作業(yè)。托克遜能化有限公司安排人員在現(xiàn)場(chǎng)路口拉設(shè)警戒線。
11時(shí)00分，托克遜能化有限公司安全環(huán)保處安全專工王棟對(duì)回轉(zhuǎn)石灰窯人員進(jìn)行清場(chǎng)。
12時(shí)13分，回轉(zhuǎn)石灰窯車間氣柜巡檢工李輝、馬發(fā)文接石灰窯車間主任助理吳敬祥和氣柜班長徐英銘的指令，向回轉(zhuǎn)石灰窯系統(tǒng)注入氮?dú)猓_始置換，至13時(shí)20分結(jié)束。
13時(shí)20分，托克遜能化有限公司石灰窯車間安全員王鵬安排化驗(yàn)室分析員竇亞波完成了對(duì)回轉(zhuǎn)石灰窯窯頭煤氣總管管道2#取樣口的取樣工作。分析員李銓輝于13時(shí)50分完成出樣分析，分析結(jié)果氧含量為3.07%。
13時(shí)25分，竇亞波完成了對(duì)回轉(zhuǎn)石灰窯窯尾煤氣管道1#取樣口的取樣工作，分析員李銓輝于13時(shí)55分完成取樣分析，分析結(jié)果氧含量為1.76%。
14時(shí)，中圣園科技股份有限公司組織完成了煤氣管道末端流量調(diào)節(jié)閥后管道與回轉(zhuǎn)窯燒嘴之間的金屬軟管連接。
14時(shí)23分，化驗(yàn)室分析員程二龍完成了對(duì)回轉(zhuǎn)石灰窯窯頭煤氣管道2#取樣口的第二次取樣工作，分析員米星于14時(shí)38分完成出樣分析，分析結(jié)果氧含量為1.66%。
14時(shí)53分，中圣園科技股份有限公司工藝工程師黃新景指揮托克遜能化有限公司石灰窯車間原料上料工代濤忠打開窯頭煤氣管道盲板閥。
14時(shí)57分，黃新景指揮代濤忠開啟一次助燃風(fēng)機(jī)(空氣風(fēng)機(jī))向回轉(zhuǎn)石灰窯內(nèi)注入空氣，至事故發(fā)生一直處于開啟狀態(tài)：出口壓力(PtOO6)從15時(shí)的4KPa、一次風(fēng)機(jī)流量(Ft006)15:00的1400m/h，一直持續(xù)到16時(shí)29分。
16時(shí)左右，吳敬祥到中控室告訴黃新景，煤氣已送到窯頭，接下來操作由黃新景負(fù)責(zé)。
16時(shí)28分，黃新景指揮代濤忠依次打開蝶閥和兩個(gè)調(diào)節(jié)閥，調(diào)節(jié)閥開度各50%。2#煤氣加壓機(jī)開始向回轉(zhuǎn)石灰窯通入煤氣，燒嘴前流量調(diào)節(jié)閥處煤氣壓力(PT004)顯示煤氣壓力由0提高至7.5KPa后在4.8KPa至7.5KPa波動(dòng)，16時(shí)29分一次助燃風(fēng)機(jī)出口壓力提高至9.6KPa。
16時(shí)30分11秒至14秒，托克遜能化有限公司石灰窯車間主任王海東、石灰窯車間見習(xí)巡檢工王永勝、石灰窯車間副主任蘇福龍向爐內(nèi)送入火把，隨即發(fā)生閃爆。
(二)應(yīng)急救援及善后處置
接到事故報(bào)告后，吐魯番市委、政府，托克遜縣委、政府迅速啟動(dòng)安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案。市、縣委政府主要領(lǐng)導(dǎo)及分管領(lǐng)導(dǎo)迅速趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，第一時(shí)間帶領(lǐng)市公安、安全監(jiān)管、衛(wèi)計(jì)委等部門主要負(fù)責(zé)同志和吐魯番市醫(yī)院專家趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指揮開展事故應(yīng)急救援、安全防范、看望傷員等工作。市、縣迅速成立醫(yī)療救治、預(yù)防次生事故、事故善后、事故調(diào)查、輿情管控聯(lián)合工作小組，有序開展事故各項(xiàng)工作。為防止其它不可預(yù)見情況，事故指揮組指導(dǎo)企業(yè)組織專業(yè)人員對(duì)煤氣柜到回轉(zhuǎn)窯煤氣總閥至回轉(zhuǎn)窯進(jìn)氣快切閥間煤氣總管進(jìn)行置換，防范次生事故發(fā)生。
三、事故原因及事故性質(zhì)
(一)直接原因
回轉(zhuǎn)石灰窯點(diǎn)火前已通入煤氣和空氣，從窯頭到除塵器整個(gè)回轉(zhuǎn)窯系統(tǒng)空間形成混合爆炸氣體，當(dāng)火把送入窯爐內(nèi)燒嘴口附近時(shí)，迅速發(fā)生爆炸。
(二)間接原因
1.中圣園科技股份有限公司，編制的《開窯方案》和《關(guān)于點(diǎn)火所需準(zhǔn)備的條件》存在缺陷，未明確回轉(zhuǎn)石灰窯點(diǎn)火開窯指揮機(jī)構(gòu)的具體崗位人員，造成現(xiàn)場(chǎng)指揮、管理混亂;派出的專業(yè)技術(shù)人員點(diǎn)火指揮錯(cuò)誤，在點(diǎn)火火把未放入回轉(zhuǎn)石灰窯的情況下，先將煤氣和空氣通入回轉(zhuǎn)石灰窯;派駐的項(xiàng)目部經(jīng)理長期不在崗，安排不具備安全管理能力的人員實(shí)際負(fù)責(zé)項(xiàng)目，對(duì)回轉(zhuǎn)石灰窯項(xiàng)目安全管理失控。
2.托克遜能化有限公司，安全管理制度流于形式，沒有得到有效執(zhí)行;安全隱患排查治理制度執(zhí)行不力，“三查四定”消缺不到位;未對(duì)《開窯方案》和《關(guān)于點(diǎn)火所需準(zhǔn)備的條件》批準(zhǔn)確認(rèn);參與點(diǎn)火開窯的人員崗前專業(yè)培訓(xùn)不到位;在沒有核實(shí)和確認(rèn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的情況下，將火把放入回轉(zhuǎn)石灰窯。
3.達(dá)華集團(tuán)北京中達(dá)聯(lián)咨詢有限公司，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)監(jiān)理職責(zé)，未審查出中圣園公司提交的《開窯方案》和《關(guān)于點(diǎn)火所需準(zhǔn)備的條件》存在的缺陷;對(duì)項(xiàng)目在未按設(shè)計(jì)全部完工的情況下組織點(diǎn)火開窯和現(xiàn)場(chǎng)管理混亂等行為未進(jìn)行有效制止。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“12·25”事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理
(一)免予追究責(zé)任人員
1.余明柱，中圣園科技股份有限公司回轉(zhuǎn)石灰窯裝置EPC總承包項(xiàng)目部經(jīng)理，主持項(xiàng)目部全面工作。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，免予追究其責(zé)任。
2.劉創(chuàng)業(yè)，托克遜能化有限公司安全主管副總經(jīng)理。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，免予追究其責(zé)任。
3.張志強(qiáng)，托克遜能化有限公司項(xiàng)目管理處處長、回轉(zhuǎn)石灰窯項(xiàng)目副組長。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，免予追究其責(zé)任。
4.邱少璋，達(dá)華集團(tuán)有限公司派駐托克遜能化有限公司回轉(zhuǎn)石灰窯項(xiàng)目監(jiān)理部總監(jiān)理工程師。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，免予追究其責(zé)任。
(二)移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員
1.黃新景，江蘇中圣園科技股份有限公司派駐托克遜能化有限公司回轉(zhuǎn)石灰窯裝置項(xiàng)目工藝工程師。涉嫌重大責(zé)任事故罪，移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
2.匡方輝，江蘇中圣園科技股份有限公司工程部副經(jīng)理，機(jī)電工程師，公司派駐回轉(zhuǎn)石灰窯項(xiàng)目督促施工進(jìn)度，回轉(zhuǎn)石灰窯聯(lián)調(diào)試機(jī)專項(xiàng)小組組長，項(xiàng)目后期實(shí)際負(fù)責(zé)項(xiàng)目管理。涉嫌重大責(zé)任事故罪，移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
3.何鵬飛，托克遜能化有限公司副總經(jīng)理，回轉(zhuǎn)石灰窯項(xiàng)目組組長。涉嫌重大責(zé)任事故罪，移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
(三)對(duì)事故單位的處罰
1.江蘇中圣園科技股份有限公司，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，給予100萬元的經(jīng)濟(jì)處罰。
2.托克遜能化有限公司，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，給予90萬元的經(jīng)濟(jì)處罰。
3.達(dá)華集團(tuán)北京中達(dá)聯(lián)咨詢有限公司，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，給予80萬元的經(jīng)濟(jì)處罰。
(四)對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人員的處理。
1.沈浩，江蘇中圣園科技股份有限公司董事長、法定代表人，給予行政撤職處分并按江蘇2017年度職工平均工資收入10倍的40%經(jīng)濟(jì)處罰。
2.方瓊，江蘇中圣園科技股份有限公司總經(jīng)理，給予行政撤職處分并按江蘇2017年度職工平均工資收入10倍的40%經(jīng)濟(jì)處罰。
3.龐煥軍，江蘇中圣園科技股份有限公司常務(wù)副總經(jīng)理，給予按江蘇2017年度職工平均工資收入5倍的40%經(jīng)濟(jì)處罰。
4.張軍峰，江蘇中圣園科技股份有限公司副總經(jīng)理，給予按江蘇2017年度職工平均工資收入5倍的40%經(jīng)濟(jì)處罰。
5.陳道強(qiáng)，托克遜能化集團(tuán)有限公司黨委副書記、總經(jīng)理，給予黨內(nèi)警告處分并按2017年度年收入40%的經(jīng)濟(jì)處罰。
6.張群蓉，托克遜能化有限公司黨委書記、董事長、法定代表人，撤銷黨內(nèi)職務(wù)和行政撤職處分并按2017年度年收入40%的經(jīng)濟(jì)處罰。
7.趙永權(quán)，托克遜能化有限公司黨委委員、總經(jīng)理兼電廠廠長，給予黨內(nèi)警告和行政撤職處分并按2017年度年收入40%的經(jīng)濟(jì)處罰。
8.黃建章，中共黨員，托克遜能化有限公司生產(chǎn)技術(shù)處處長，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分并按新疆2017年度職工平均工資5倍的40%經(jīng)濟(jì)處罰。
9.王超，中共黨員，托克遜能化有限公司安全環(huán)保處處長、回轉(zhuǎn)窯項(xiàng)目組安全環(huán)保處負(fù)責(zé)人，給予黨內(nèi)警告處分并按新疆2017年度職工平均工資3倍的40%經(jīng)濟(jì)處罰。
10.蔡元?jiǎng)祝泄颤h員，托克遜能化有限公司機(jī)械動(dòng)力處處長，給予黨內(nèi)警告處分并按新疆2017年度職工平均工資5倍的40%經(jīng)濟(jì)處罰。
11.張兆泉，達(dá)華集團(tuán)北京中達(dá)聯(lián)咨詢有限公司總工程師，給予按北京市2017年度職工平均工資5倍的40%經(jīng)濟(jì)處罰。
五、整改防范措施
針對(duì)托克遜能化有限公司“12·25”閃爆事故暴露出來的突出問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，有效防范類似事故發(fā)生，提出以下措施建議：
(一)要切實(shí)增強(qiáng)安全生產(chǎn)意識(shí)。江蘇中圣園科技股份有限公司、托克遜能化有限公司、達(dá)華集團(tuán)北京中達(dá)聯(lián)咨詢有限公司要切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，深刻反思“12·25”事故教訓(xùn)，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，嚴(yán)格落實(shí)《自治區(qū)安全生產(chǎn)嚴(yán)格執(zhí)法十項(xiàng)措施》，依法、合規(guī)、有序組織各項(xiàng)生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)。
(二)要切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理。江蘇中圣園科技股份有限公司、托克遜能化有限公司要加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)各項(xiàng)管理制度的落實(shí);強(qiáng)化日常安全檢查和風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理，采取有力措施堵塞企業(yè)安全管理工作中的漏洞和短板，推進(jìn)各項(xiàng)安全生產(chǎn)防范措施有效落實(shí)。
(三)要加強(qiáng)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)安全管理。江蘇中圣園科技股份有限公司、托克遜能化有限公司要落實(shí)從業(yè)人員崗前安全培訓(xùn);要加強(qiáng)對(duì)需要共同參與、配合作業(yè)等方案的編制、審核工作;加強(qiáng)項(xiàng)目各環(huán)節(jié)管控，明確相關(guān)人員在聯(lián)動(dòng)試車、點(diǎn)火開窯、試生產(chǎn)等環(huán)節(jié)的分工和職責(zé)，做到嚴(yán)格有序、規(guī)范操作。
(四)要切實(shí)發(fā)揮監(jiān)理管控作用。達(dá)華集團(tuán)北京中達(dá)聯(lián)咨詢有限公司要進(jìn)一步完善相關(guān)監(jiān)理制度，強(qiáng)化對(duì)派駐項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)理人員特別是總監(jiān)理工程師的考核和管理;嚴(yán)格履行施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理職責(zé)，對(duì)監(jiān)理過程中發(fā)現(xiàn)的安全隱患和問題，要及時(shí)責(zé)令整改。托克遜能化有限公司要積極支持監(jiān)理公司獨(dú)立履行監(jiān)管職責(zé)。
(五)要加強(qiáng)技措項(xiàng)目和外包工程管理。托克遜能化有限公司及其集團(tuán)公司要嚴(yán)格執(zhí)行國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)，嚴(yán)格落實(shí)新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”工作;針對(duì)此次技措項(xiàng)目暴露出的問題，制定嚴(yán)格的整改方案和防范措施，經(jīng)常組織開展對(duì)下屬各公司的安全生產(chǎn)檢查，特別是要加強(qiáng)外包工程項(xiàng)目的管理，嚴(yán)禁以包代管，堅(jiān)決防范各類安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。
(六)要加強(qiáng)檢查力度。自治區(qū)國資委要嚴(yán)格履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)自治區(qū)人民政府和自治區(qū)安委辦部署安排的各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作;加強(qiáng)對(duì)監(jiān)管企業(yè)安全生產(chǎn)法規(guī)的宣貫，加大對(duì)所屬企業(yè)的檢查、考核、指導(dǎo)力度，不斷提升企業(yè)安全生產(chǎn)管理能力和水平，切實(shí)發(fā)揮國有企業(yè)的安全生產(chǎn)示范引領(lǐng)作用。
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托克遜縣位于新疆維吾爾自治區(qū)吐魯番盆地西部，這里目前探明的礦產(chǎn)資源有41種，已開發(fā)的有24種。一些危化品企業(yè)為了礦產(chǎn)資源運(yùn)輸方便，落戶在此。
4月18日，國務(wù)院安委會(huì)第五考核巡查組危化品安全專項(xiàng)巡查組對(duì)托克遜縣托克遜能化有限公司進(jìn)行了專項(xiàng)執(zhí)法檢查。
“工程總承包能交鑰匙，安全也能交嗎”
“事故回頭看”是本次危化品安全專項(xiàng)執(zhí)法檢查的一項(xiàng)重要任務(wù)。2018年12月25日，托克遜能化有限公司回轉(zhuǎn)石灰窯發(fā)生一起7人死亡的閃爆事故。此次專項(xiàng)巡查組來到該企業(yè)，第一時(shí)間直奔事故現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)警戒線內(nèi)區(qū)域，實(shí)地考察事故后續(xù)處理情況。
據(jù)企業(yè)人員介紹，目前事發(fā)回轉(zhuǎn)石灰窯已經(jīng)停產(chǎn)，相關(guān)設(shè)備已封存，后續(xù)工作還在依法依規(guī)處理中。
看過現(xiàn)場(chǎng)后，巡查組當(dāng)場(chǎng)向負(fù)責(zé)警戒該區(qū)域的工人詢問了“12·25”事故的經(jīng)過及原因。然而，在巡查組的反復(fù)詢問下，現(xiàn)場(chǎng)包括企業(yè)隨行人員在內(nèi)的近十余人竟無一人應(yīng)答。最后在該企業(yè)安全人員的提示和補(bǔ)充下，一位班組長模糊描述了事故經(jīng)過及原因。
根據(jù)“12·25”事故調(diào)查報(bào)告，該起事故發(fā)生的直接原因是，回轉(zhuǎn)石灰窯點(diǎn)火前已通入煤氣和空氣，從窯頭到除塵器整個(gè)回轉(zhuǎn)窯系統(tǒng)空間形成混合爆炸氣體，當(dāng)火把送入窯爐內(nèi)燒嘴口附近時(shí)，迅速發(fā)生爆炸。據(jù)了解，回轉(zhuǎn)石灰窯工程的總承包商中圣園科技股份有限公司在試車點(diǎn)火時(shí)指揮錯(cuò)誤，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)工人違規(guī)“先送氣、后點(diǎn)火”，使煤氣和空氣的混合氣體發(fā)生爆炸。
“工程總承包(EPC，是指公司受業(yè)主委托，按照合同約定對(duì)工程建設(shè)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、采購、施工、試運(yùn)行等實(shí)行全過程或若干階段的承包)能交鑰匙，但是企業(yè)能把安全也交出去嗎?”巡查組的專家痛心地對(duì)在場(chǎng)的企業(yè)人員說，“事故過去這么長時(shí)間，企業(yè)一線工人對(duì)事故經(jīng)過和原因還說不清楚，這說明企業(yè)對(duì)事故教訓(xùn)認(rèn)識(shí)還不夠深刻，仍認(rèn)為此次事故安全責(zé)任主體是工程總承包商，也說明企業(yè)對(duì)事故教訓(xùn)認(rèn)識(shí)還不夠深刻，事故后續(xù)工作特別是警示教育工作沒有做到位。”
據(jù)巡查組專家介紹，工程總承包是現(xiàn)在常見的一種建筑項(xiàng)目運(yùn)營模式，是指承包商受業(yè)主委托，按照合同約定對(duì)工程建設(shè)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、采購、施工、試運(yùn)行等實(shí)行全過程或若干階段的承包。總承包商也對(duì)所承包工程的的質(zhì)量、安全、費(fèi)用和進(jìn)度進(jìn)行負(fù)責(zé)，也就是俗稱的“交鑰匙工程”。
“業(yè)主企業(yè)要當(dāng)好項(xiàng)目安全生產(chǎn)的第一把關(guān)人。”巡查組人員在現(xiàn)場(chǎng)再次向企業(yè)全體隨行人員強(qiáng)調(diào)：“總承包商總指揮不懂技術(shù)，胡亂下達(dá)試車點(diǎn)火指令是錯(cuò)誤的。業(yè)主企業(yè)不能因?yàn)轫?xiàng)目執(zhí)行了工程總承包就認(rèn)為自己不承擔(dān)項(xiàng)目安全責(zé)任了，工程總承包項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作仍然應(yīng)該由業(yè)主企業(yè)負(fù)主體責(zé)任!”
“加強(qiáng)一線工人安全培訓(xùn)，杜絕違章作業(yè)、違規(guī)操作是防范事故的法寶。”巡視組專家提醒該企業(yè)負(fù)責(zé)人和安全人員，要明白對(duì)一線工人進(jìn)行安全培訓(xùn)的重要性，如果操作工人對(duì)回轉(zhuǎn)石灰窯點(diǎn)火作業(yè)有一些基本常識(shí)，就會(huì)拒絕錯(cuò)誤指令，就可以在最后一刻避免事故，業(yè)主企業(yè)不能把所有安全工作交給總承包商，放手不管，要負(fù)起主體責(zé)任，把類似規(guī)程培訓(xùn)、操作管控的安全環(huán)節(jié)盯緊盯牢，始終把責(zé)任落實(shí)抓在手上，堅(jiān)決防范和杜絕事故發(fā)生。
據(jù)悉，新疆維吾爾自治區(qū)已經(jīng)就“12·25”事故對(duì)托克遜能化有限公司及其上級(jí)公司主要領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了處分。
雙重預(yù)防資料要制卡、制冊(cè)、進(jìn)兜、進(jìn)袋
電石爐是托克遜能化有限公司的主要生產(chǎn)設(shè)備，也是較大危險(xiǎn)因素集中的區(qū)域，更是本次危化品安全專項(xiàng)巡查組檢查的重點(diǎn)之一。
記者跟隨巡查組來到電石爐車間外圍，就已經(jīng)感受到了令人窒息的層層熱浪，爐膛內(nèi)耀眼的火焰也令人炫目。此時(shí)車間內(nèi)并無操作工人，只是車間外圍有兩三名技術(shù)人員正在對(duì)電石爐運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
據(jù)企業(yè)隨行人員介紹，托克遜能化有限公司先前已斥資1個(gè)多億，在所有電石爐前加裝了機(jī)械手，用機(jī)器設(shè)備代替了人工出料等，大大降低了發(fā)生灼燙事故的風(fēng)險(xiǎn)。
在巡查組的提議下，巡查組專家及企業(yè)隨行人員前往電石爐車間中控室進(jìn)行檢查。
中控室內(nèi)僅有3名女工在進(jìn)行數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，1名男工和1名女工在進(jìn)行機(jī)械手出料操作。巡查組專家對(duì)于企業(yè)斥資在電石爐前加裝機(jī)械手的舉措表示肯定，稱贊這不僅降低了事故風(fēng)險(xiǎn)，也節(jié)省了大量人力，僅1名女工就替代了原來的多名出料男工。
巡視組專家在觀摩中控室現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備運(yùn)行后，當(dāng)場(chǎng)逐一對(duì)女工提問：“中控室是幾級(jí)風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域?”“該區(qū)域有哪些較大危險(xiǎn)因素?”“你知道什么是雙重預(yù)防機(jī)制嗎?”雖然巡查組專家勸導(dǎo)女工不要緊張，但女工仍然不能作答。企業(yè)安全人員當(dāng)場(chǎng)表示，企業(yè)已經(jīng)將安全風(fēng)險(xiǎn)逐一建檔入賬，并進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理。相關(guān)資料就留存在企業(yè)安全部門內(nèi)。
巡查組專家對(duì)企業(yè)隨行人員說：“安全資料要存在一線人員腦子里，不能鎖在機(jī)關(guān)的抽屜里，危險(xiǎn)源辨識(shí)和預(yù)防措施要到崗，不能只有企業(yè)安全人員知道，安全不能‘交底’給先進(jìn)設(shè)備，人才是確保安全生產(chǎn)的基本要素!”
隨行的托克遜縣應(yīng)急管理局人員當(dāng)場(chǎng)責(zé)令企業(yè)安全人員學(xué)習(xí)其他企業(yè)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，做到雙重預(yù)防資料制卡、制冊(cè)、進(jìn)兜、進(jìn)袋，要讓一線人員能隨時(shí)看、隨時(shí)記，托克遜縣應(yīng)急管理局將定期檢查此項(xiàng)整改內(nèi)容。