調查報告稱，事故直接原因為骨料倉頂上負責指揮和解鉤人員是未經崗前安全生產教育培訓直接上崗工作，安全技能和安全防范意識不強的員工陳X進(負責指揮)和陳X玉(負責解鉤)，陳X玉在用手扶電機機座，想穩定吊物時，因慣性大被吊物帶動，致使陳X玉不小心踩空踏入其旁邊預留的臨時材料口內，墜落到距離其站立處第二層9m高的水泥地板上，造成顱腦外傷，經搶救無效死亡。調查報告全文如下：
2019年6月10日12時許，廣西扶綏縣東羅鎮岑凡村岜黑山石灰巖礦在建設骨料生產線設備安裝過程中，發生一起高處墜落事故，造成一人死亡?！ ∈鹿拾l生后，扶綏縣委、縣政府高度重視，縣領導先后作了批示，要求做好死者家屬安撫工作，并迅速組織調查，查明事故原因，分清責任，依法依規處理?！ 「鶕吨腥A人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，2019年6月12日，扶綏縣人民政府成立了由縣政府、縣應急管理局、縣社保局、縣總工會、縣公安局、東羅鎮政府等單位組成扶綏縣東羅鎮岑凡村岜黑山石灰巖礦“6.10”高處墜落事故調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作?！ ∈鹿收{查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、詢問相關人員，綜合分析研判，查明了事故發生經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理意見及事故防范整改措施建議?，F將調查情況報告如下：
一、事故單位概況
扶綏縣東羅鎮岑凡村岜黑山石灰巖礦項目是由扶綏縣正誠建材有限公司(以下簡稱扶綏縣正誠公司)投資建設，項目總投資6500萬元，年生產能力150萬噸，該礦山是國家重大水利工程馱英水庫及灌區工程項目石料供應基地。
扶綏縣正誠公司于2018年8月28日成立，法定代表為吳言雙，注冊資金5000萬元，經營石灰巖開采、加工、銷售、預拌商品混凝土的生產和銷售等業務。
2019年2月18日，扶綏縣正誠公司將骨料生產線安裝工程承包給安徽省岳西智方工程機械有限公司(以下簡稱岳西智方公司)，扶綏縣正誠公司與岳西智方公司簽訂工程承包協議，明確了雙方的責任和義務。
岳西智方公司于2019年1月7日注冊成立，法定代表人為艾正方，注冊資金100萬元整。經營范圍：機械設備銷售、安裝;鋼結構、水泥罐、水泥罐車鈑金制造、安裝、銷售;攪拌站配件銷售; 鋼結構防腐工程施工。
二、事故經過及救援過程
2019年6月10日上午10:30左右，岳西智方公司組織工人在扶綏縣正誠公司廠區內骨料生產線的骨料倉頂部進行電機架安裝作業。
當時，作業現場內岳西智方公司安排一臺吊車和四名臨時工進行吊裝作業，在骨料倉頂部第一機位有2名臨時工配合1名岳西智方公司人員作業，在第二機位也有2名臨時工和1名岳西智方公司人員作業，其中，在第一機位的民工一人叫馬J，另一人是扶綏縣柳橋鎮西長村吉安屯陳某某(名字不詳);在第二機位的民工一人叫陳X玉(死者)，另一人叫陳X進。
岳西智方公司現場負責人劉X富和扶綏縣正誠公司經理助理馬N與設備供應方的一名工作人員在第一和第二機位之間度量破碎機皮帶支撐架尺寸，他們距離陳X玉、陳X進工作地點約20米，在骨料倉底地面上先由扶綏縣正誠公司的副經理吳X平協助綁好電機機座，再由吊車司機黃X源操作吊機把機件吊上距離地面15.5米高的機位。
大約在11:45，吊車將電機座放往第二機位預定機位時，因吊車承重起吊造成起吊物搖擺，在第二機位負責解鉤的陳X玉為減少吊物搖擺用手去扶，陳X進也用手去扶并指揮吊車上下起落。
由于被吊物慣性大，陳X玉在把主要精力放在穩定吊物停擺的過程中，不小心踩空掉到他站立位置旁的一個臨時材料口(洞口到底板高度有9米)，陳X進見到陳X玉掉下去后，立即讓吊車司機停機，并大聲喊周邊工作的員工過去救援。
第一時間過來的是在旁邊工作的劉X富，他到臨時上下材料口觀察后，馬上讓吊車把陳X進吊放到檢修口底板，并用升降機將陳X玉降到地面進行檢查，期間傷者陳X玉還有生命體征。
同時，在該司辦公室內的程X副經理聞悉后，也到場參與指揮陳X玉的救援工作，經與“120”急救中心溝通，程X決定用公司的越野車將傷者送往東門衛生院搶救。傷者離開后，程X先后打電話向東羅鎮派出所和扶綏縣應急管理局進行事故報案。后在東門衛生院，陳X玉經搶救無效死亡。
現場勘察情況：
事故發生地點為兩層鋼筋混凝土結構儲料倉，儲料倉底部為鋼結構架空層(裝料停車區)，中部為混凝土結構成品料倉，頂部為鋼結構鋼皮頂棚，頂棚開有一臨時材料口，中部成品倉施工所需的材料通過吊車運調至倉頂，經過臨時材料口放到中部成品料倉進行施工，吊車在儲料倉北側進行吊裝作業，吊車吊臂長約18m左右，吊臂頂端離倉頂10cm左右(見儲料倉事故現場側視示意圖)。
儲料倉事故現場側視示意圖 頂部開設臨時材料口長1.2m，寬0.6m，吊車鋼絲繩捆綁振動篩底座一個，底座長1.05m，寬0.6m，底座離鋼皮頂棚板面的距離為0.52m，距臨時材料口1.1m，臨時放料口西南側有另一個已經卸下的振動篩底座，旁邊散落著兩個皮帶張緊輪(詳見儲料倉頂部吊卸材料現場平面示意圖)。料倉頂部吊卸材料現場平面示意圖 墜落現場為第二層成品料倉，成品料倉四周為鋼筋混凝土墻面，板面由混凝土澆灌，成品料倉分布有卸料口，卸料口為中空形態，未裝上卸料漏斗，卸料口規格為長12m，寬2.85m。死者是從頂部臨時材料口處墜落到第二層的成品料倉地板上，尸體下方有兩個長1.2m，寬0.8m的鐵質腳手架和8根直徑為2.5cm，長3.5m的鍍鋅鋼管，死者面部朝上，頭部朝東南方向，離北側墻面1.19m，離西側卸料口邊1.85m(詳見儲料倉事故現場平面示意圖)。
儲料倉事故現場平面示意圖 死者未戴安全頭盔，身上系有安全繩，衣著完整，外表沒有血跡。扶綏縣東門鎮中心衛生院出具的死亡證明是：顱腦外傷。
三、事故原因及性質
(一)事故直接原因 2019年6月10日上午，岳西智方公司在扶綏縣東羅鎮岑凡村岜黑山石灰巖礦骨料生產線進行安裝作業，用臂長18m吊車從地面往16.5m頂部臨時材料口吊放電機機座過程中，因吊車伸臂長，所吊物體重，導致物體左右搖擺，該骨料倉頂上負責指揮和解鉤人員是未經崗前安全生產教育培訓直接上崗工作，安全技能和安全防范意識不強的員工陳X進(負責指揮)和陳X玉(負責解鉤)，陳X玉在用手扶電機機座，想穩定吊物時，因慣性大被吊物帶動，致使陳X玉不小心踩空踏入其旁邊預留的臨時材料口內，墜落到距離其站立處第二層9m高的水泥地板上，造成顱腦外傷，經搶救無效死亡。 (二)事故間接原因 1.未對員工進行法定的崗前安全生產技能和知識教育培訓直接上崗作業。岳西智方公司在承包扶綏縣東羅鎮岑凡村岜黑山石灰巖礦骨料生產線的安裝過程中，聘用未經安全生產教育和培訓合格人員陳X玉、陳X進上崗作業。陳X玉在吊機物體左右搖擺的情況下，對其腳下存在臨時材料口的危險因素，沒有正確觀察、判斷，而是冒險用手去扶吊車所吊物體，致使陳X玉被吊物慣性帶動一腳踩空掉入臨時材料口，墜入高達9m的下層底板，導致事故發生。此外，陳X玉身上戴有安全繩，但為了方便作業，陳X玉沒有將安全繩綁扣在固定點，未戴安全帽，這些都說明陳X玉缺乏安全生產教育培訓，沒有必備的安全生產知識，是造成事故的間接因素。 2.員工違反操作規程。在扶綏縣東羅鎮岑凡村岜黑山石灰巖礦“6.10”高處墜落事故中，負責吊車操作的司機黃X源違反了公司制定的《吊車、起重機安全操作規程》第十七條第七項“工作場地昏暗，無法看清場地、被吊物和指揮信號時不吊”的規定。當時黃X源操作的吊車需升高17.5m，在通過長1.2m、寬0.95m的臨時材料口時，吊車司機黃X源無法看清儲料倉地面和被吊物，屬于違反操作規程冒險作業。 3.現場管理不到位。在扶綏縣東羅鎮岑凡村岜黑山石灰巖礦“6.10”高處墜落事故中，業主和承包安裝公司的幾個負責人均在現場，但對陳X玉、黃X源的違章冒險作業沒有及時制止，任其冒險作業，說明企業的現場安全生產管理存在缺失、不到位現象。 (三)事故性質 調查組認定，本次事故是承包扶綏縣東羅鎮岑凡村岜黑山石灰巖礦骨料生產線安裝的岳西智方公司員工冒險作業，違反操作規程，現場管理不到位，造成一人死亡，直接經濟損失約一百萬的一般生產安全責任事故。
四、對事故責任人及單位的責任認定和處理意見
(一)陳X玉(臨時工)在安裝骨料生產線吊裝電機過程中未經安全生產教育培訓，不具備必要的安全生產知識，安全意識不強，麻痹思想作祟，防范措施不到位，導致事故發生，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十二條、第五十四條、第五十五條規定，對事故發生負有主要責任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于責任追究。 (二)黃X源(吊車司機)在骨料生產線吊裝電機過程中，在無法看清場地、被吊物前提下，冒險操作，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條、第五十五條規定，建議由岳西智方公司按公司管理制度給予黃X源進行處罰?！ ?三)吳X平(副總經理)負責現場管理的主要負責人，未能履行安全生產管理職責，現場管理不到位，對員工的安全教育培訓不到位，對事故的發生負有管理不到位的間接責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款的規定，建議由縣應急管理局給予吳X平行政處罰?！ ?四)岳西智方公司(施工方)安全生產管理不到位，現場管理不到位，安全教育培訓不到位，員工安全意識淡薄，自我保護意識不強，違規違章作業，導致發生生產安全事故。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條、第二十五條、第四十一條、第四十二條的規定，對事故發生負有管理不到位的間接責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定，建議由縣應急管理局給予行政處罰。
五、防范措施
(一)按照事故處理“四不放過”的原則。企業要深究事故發生原因，即事故原因未查清不放過;查清事故發生的責任人是誰，追究責任，即事故責任人未處理不放過;在企業召開大會通報事故，即員工未受到教育不放過;在企業內部開展一次全面的安全隱患排查，舉一反三，防范發生類似的生產安全事故，即事故隱患未排除不放過?！ ?二)強化企業安全生產主體責任。按照“五落實五到位”要求，進一步落實安全生產主體責任，加強管理，加大投入，改善生產條件，切實提高本質水平?！ ?三)強化安全教育培訓。要加強對員工，特別是新員工的安全生產責任制、操作規程的教育培訓，增強防范事故的意識和能力，強化自主保護意識，杜絕“三違”現象。 (四)加強對企業的安全隱患排查整改力度。要在全面開展安全隱患排查的基礎上，落實人員、經費、措施(方案)，及時把安全隱患消滅在萌芽期，杜絕發生類似安全事故。