施工人員安全意識淡薄，在明知自己未持有叉車駕駛操作證的情況下，未拒絕隊長的違章安排，無證駕駛叉車運送施工材料，在經過下坡路段時因駕駛操控不當致使車輛失控是這起事故發生的直接原因。
各有關單位：
2019年3月7日17時許，宜興市達翔耐火材料有限公司徐國良等11名工人在廣西金鯉水泥有限公司對布袋收塵灰斗進行耐磨施工時發生一起生產安全事故，造成1名工人死亡，直接經濟損失120.88萬元。
根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定和縣人民政府的授權，縣應急管理局牽頭成立了由縣公安局、人力資源和社會保障局、總工會等部門共同組成宜興市達翔耐火材料有限公司“3·7”叉車撞人死亡事故調查組，同時邀請縣監察委派員參加事故調查。經事故調查組調查取證，查明了事故發生的經過和原因，分清了事故責任，并對事故相關單位及其相關責任人提出了處理建議和防范措施,形成了事故調查報告，并經第十七屆橫縣人民政府第86次常務會議審議通過。現將事故結案的有關事項通知如下：
一、同意事故調查報告對事故原因的分析和事故性質的認定。這是一起生產經營單位安全生產管理不到位、違章指揮違章作業而造成的生產安全責任事故。
二、同意事故調查報告對事故責任認定和事故責任者、監管責任單位的處理建議。并做出如下決定：
(一)對事故責任者的責任認定和處理
費建明，作為宜興市達翔耐火材料有限公司的法定代表人，沒有嚴格督促、檢查公司落實各項安全生產管理制度，導致公司安全教育管理不到位，施工現場管理不到位，違章指揮、違章作業且得不到及時糾正。該行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第五款“督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。”的規定，對事故負領導責任。由橫縣應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款“發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款“的規定進行處理。
(二)對事故責任單位的責任認定及處理
宜興市達翔耐火材料有限公司，管理制度執行不到位，管理人員對施工現場的安全管理不到位，對施工現場作業過程缺乏有效監督管理，施工作業違章指揮違章作業得不到及時發現和制止。該行為違反《中華人民共和國安全生產法》第四十一條“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產制度和安全操作規程;并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”的有關規定，對事故發生負有管理不善的責任，由橫縣應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款“發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”進行處理。
(三)對事故監管單位的責任認定及處理
1.南寧六景工業園區管委會，按照《橫縣人民政府關于印發橫縣安全生產委員會成員單位安全生產工作職責的通知》(橫政發〔2014〕44)號)規定，對在園區內從事生產活動的企業負有安全管理職責。事故發生前，南寧六景工業園區管委會召開今年第一季度安全生產工作會議，并按照制定工作計劃對管轄開展安全檢查，已履行屬地監管職責。但對廣西金鯉水泥有限公司外包工程的安全監管不到位，沒有采取有效措施督促廣西金鯉水泥有限公司加強外包工程的管理，現予以通報批評。
2.縣經信局，按照《橫縣人民政府關于印發橫縣安全生產委員會成員單位安全生產工作職責的通知》(橫政發〔2014〕44)號)的規定，負有行業安全管理職責，事故發生前，縣經信局召開今年第一季度防范重特大安全生產工作會議，及時部署今年春節前后和全國“兩會”期間安全生產大檢查工作，并能按照制定的執法計劃開展了安全檢查，已履行了監管職責。但對廣西金鯉水泥有限公司外包工程的安全監管不到位，沒有采取有效措施督促廣西金鯉水泥有限公司加強外包工程的管理，現予以通報批評。
三、同意事故調查報告提出的防范措施
1.責令宜興市達翔耐火材料有限公司加強本單位的安全生產管理工作，嚴格執行和落實好安全生產各項制度。認真分析事故原因，吸取事故教訓，從安全意識教育、管理制度、執行情況、生產現場全方位入手，全面梳理安全管理工作的薄弱環節，全面開展員工違規操作專項治理工作，徹底排查整治制度建設和作業過程存在的安全隱患，并于2019年5月底前將整改方案、整改效果評估形成書面報告，報事故調查組存檔備案。
2.責令廣西金鯉水泥有限公司加強外包工程的安全管理，吸取事故教訓，針對事故暴露出來的管理漏洞，改進管理措施，確保外包工程納入公司日常安全范圍，防止類似事故發生。
3.要求南寧六景工業園區管委會舉一反三，加強對園區企業日常安全檢查，一是要全方位加強對企業落實主體責任的檢查，督促企業認真自查自糾，切實提高企業本質安全;二是組織園區各企業開展生產現場安全管理的自查自糾，排查整治違章作業行為，防止類似事故的發生。
4、要求縣經信局加強對所管轄企業的監管，督促企業認真落實安全生產主體責任，建立、完善安全生產全員崗位責任制和各項安全生產規章制度，加強現場安全管理，認真辨識和管控各類安全風險，自查自糾各類安全隱患，防止類似事故的發生。
附件：《宜興市達翔耐火材料有限公司“3·7”叉車撞人死亡事故調查報告》
2019年5月16日
宜興市達翔耐火材料有限公司
“3·7”叉車撞人死亡事故調查報告
2019年3月7日17時許，宜興市達翔耐火材料有限公司徐國良等11名工人在廣西金鯉水泥有限公司對布袋收塵灰斗進行耐磨施工時發生一起生產安全事故，造成1名工人死亡。
根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定和縣人民政府的授權，縣應急管理局牽頭成立了由縣公安局、人力資源和社會保障局、總工會等部門共同組成宜興市達翔耐火材料有限公司“3·7”叉車撞人死亡事故調查組，同時邀請縣監察委派員參加，依法開展事故調查工作。經調查取證，查明了事故發生的經過和原因，分清了事故責任，并對事故單位及其責任人提出了處理建議和防范措施。現將事故調查情況報告如下：
一、事故發生單位概況和相關人員情況
1.事故發生單位：宜興市達翔耐火材料有限公司，經營防磨耐火材料的制造、加工、冶金工程施工、耐火材料制品加工。工商注冊地址：宜興市工蜀鎮洛澗村，統一社會信用代碼：91320282665773024Y，法定代表人：費建明。2018年4月1日承包廣西金鋰水泥有限公司2×4500t/d熟料新型干法水泥生產線檢修及搶修耐火材料工程施工，合同編號：JL2018-SC004。
2.宜興市達翔耐火材料有限公司副總經理：袁載斌，男，55歲，身份證號碼：3202231965****3112，耐磨施工工程負責人。
3.死者(宜興市達翔耐火材料有限公司現場施工隊隊長)徐國良，男，53歲，身份證號碼：3202231966****3116，負責施工安全管理。
4.錢維浩(宜興市達翔耐火材料有限公司現場施工工人、叉車駕駛員)：男，50歲，身份證號碼：3202231969****4117。家庭住址：江蘇省宜興市宜城街道南倉東村29號。
二、事故發生經過、救援情況和善后工作
2019年3月7日，宜興市達翔耐火材料有限公司徐國良等11名工人在廣西金鯉水泥有限公司對布袋收塵灰斗進行耐磨施工。
隊長徐國良負責施工安排和現場安全管理。16時15分許，徐國良安排施工工人錢維浩用叉車運送膠水到施工現場，自己親自隨車同錢維浩一起去拉膠水，16時50分，錢維浩駕駛叉車運送膠水返回到倉庫至碼頭下坡路段坡頂處，發現叉車托板上膠水松散，錢維浩停車并下車整理，讓徐國良先走，整理好后，錢維浩繼續駕駛叉車下坡，徐國良走在前方的左車道，錢維浩在后方的右車道駕駛叉車，當行至坡底過減速帶時車輛發生跳躍，錢維浩剎車后車輛失控偏移往左車道，看見徐國良在叉車前方，大聲呼叫避讓，同時操縱叉車方向盤往左打死、掉頭，叉車車尾撞擊護欄，陷入花壇。徐國良未能及時避讓，被叉車碰撞后摔倒，錢維浩立馬下車，發現徐國良摔倒在欄桿外側，欄桿壓在徐國良腰部下。錢維浩扶徐國良坐起。17時02分，裝運車間員工楊德佳在裝運室聽到撞擊聲，透過窗戶知道發生了事故，立即跑到現場，楊德佳在趕去現場路上電話報班長商其欽和車間主任梁凱運，17時04分，楊德佳電話報120。楊德佳、商其欽趕到現場看見錢維浩扶徐國良坐著，徐國良的腳嚴重彎曲發出痛苦呻吟聲，商其欽立即叫人送兩塊木板過來讓徐國良平躺在木板上。17時18分安全主管韋志黨派車并趕到現場組織救援，17時48分，120救護車到達現場，經初步處理后轉至中醫院搶救，由于徐國良傷勢過重，于當晚20時28分搶救無效死亡。
事故發生后，六景工業園區管委員領導立即趕赴現場處置，并按程序逐級上報，縣公安、應急管理局等部門接報后，相繼趕到事故現場開展事故調查和善后工作。
3月10日，宜興市達翔耐火材料有限公司和死者家屬共同協商達成協議，由公司一次性賠付徐國良家屬人民幣120.88萬元。目前死者遺體已火化。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
這起事故造成徐國良1人死亡，直接經濟損失120.88萬元。
四、事故發生原因和事故性質
(一)事故發生直接原因
經事故調查組依法調查認為：施工人員錢維浩安全意識淡薄，在明知自己未持有叉車駕駛操作證的情況下，未拒絕隊長徐國良的違章安排，無證駕駛叉車運送施工材料，在經過下坡路段時因駕駛操控不當致使車輛失控后碰撞徐國良是事故發生的直接原因。
(二)事故發生間接原因
1.施工隊長徐國良安全意識淡薄，違反公司《特種作業安全生產管理制度》規定，安排無駕駛叉車資格的工人錢維浩駕駛叉車，是事故發生的間接原因。
2.副總經理袁載斌，對所負責的工程安全管理不到位，對公司存在違章指揮行為失察失管，導致施工過程發生違章指揮、違章作業的行為，是事故發生的間接原因。
3.宜興市達翔耐火材料有限公司制定了《特種作業安全生產管理制度》、《特種作業人員持證上崗制度》，但對制定的管理制度執行不嚴格，派出的管理人員對施工現場的安全管理不到位，對施工現場作業過程缺乏有效監督管理，沒有及時發現和制止違章指揮、違章作業的行為;公司對員工安全教育管理不到位，致使現場管理負責人和施工人員安全意識淡薄，不嚴格執行公司管理制度而違章作業。
(三)事故的性質
這是一起生產經營單位安全生產管理不到位、違章指揮違章作業而造成的生產安全責任事故。
五、事故責任認定及對事故責任者、監管責任單位的處理建議
(一)對事故責任者的責任認定和處理建議
1.錢維浩，安全意識淡薄，在明知自己未持有叉車駕駛操作證的情況下，未拒絕隊長徐國良的違章安排，無證駕駛叉車運送施工材料，在經過下坡路段時因駕駛操控不當致使車輛失控后碰撞徐國良，對事故負有直接責任，建議由宜興市達翔耐火材料有限公司依照公司管理規定進行處理。
2.徐國良，安全意識淡薄，安排員工無證駕駛叉車作業，對事故負有間接責任。鑒于其本人在事故中死亡，依法不予追究責任。
3.袁載斌，對所負責的工程安全管理不到位，對公司存在違章指揮行為失察失管，導致施工過程發生違章指揮、違章作業的行為，是事故發生的間接原因，對事故負領導責任，建議由宜興市達翔耐火材料有限公司依照公司管理規定進行處理。
4.費建明，作為宜興市達翔耐火材料有限公司的法定代表人，沒有嚴格督促、檢查公司落實各項安全生產管理制度，導致公司安全教育管理不到位，施工現場管理不到位，違章指揮、違章作業且得不到及時糾正。該行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第五款“督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。”的規定，對事故負領導責任。建議由橫縣應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款“發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款“的規定進行處理。
(二)對事故責任單位的責任認定及處理建議
宜興市達翔耐火材料有限公司，管理制度執行不到位，管理人員對施工現場的安全管理不到位，對施工現場作業過程缺乏有效監督管理，施工作業違章指揮違章作業得不到及時發現和制止。該行為違反《中華人民共和國安全生產法》第四十一條“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產制度和安全操作規程;并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”的有關規定，對事故發生負有管理不善的責任，建議由橫縣應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款“發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”進行處理。
(三)對監管單位的責任認定及處理建議
1.南寧六景工業園區管委會，按照《橫縣人民政府關于印發橫縣安全生產委員會成員單位安全生產工作職責的通知》(橫政發〔2014〕44)號)規定，對在園區內從事生產活動的企業負有安全管理職責。事故發生前，南寧六景工業園區管委會召開今年第一季度安全生產工作會議，并按照制定工作計劃對管轄開展安全檢查，已履行屬地監管職責。但對廣西金鯉水泥有限公司外包工程的安全監管不到位，沒有采取有效措施督促廣西金鯉水泥有限公司加強外包工程的管理，建議縣人民政府予以通報批評。
2.縣經信局，按照《橫縣人民政府關于印發橫縣安全生產委員會成員單位安全生產工作職責的通知》(橫政發〔2014〕44)號)的規定，負有行業安全管理職責，事故發生前，縣經信局召開今年第一季度防范重特大安全生產工作會議，及時部署今年春節前后和全國“兩會”期間安全生產大檢查工作，并能按照制定的執法計劃開展了安全檢查，已履行了監管職責。但對廣西金鯉水泥有限公司外包工程的安全監管不到位，沒有采取有效措施督促廣西金鯉水泥有限公司加強外包工程的管理，建議縣人民政府予以通報批評。
六、事故防范措施
1.責令宜興市達翔耐火材料有限公司加強本單位的安全生產管理工作，嚴格執行和落實好安全生產各項制度。認真分析事故原因，吸取事故教訓，從安全意識教育、管理制度、執行情況、生產現場全方位入手，全面梳理安全管理工作的薄弱環節，全面開展員工違規操作專項治理工作，徹底排查整治制度建設和作業過程存在的安全隱患，并于2019年5月底前將整改方案、整改效果評估形成書面報告，報事故調查組存檔備案。
2.責令廣西金鯉水泥有限公司加強外包工程的安全管理，吸取事故教訓，針對事故暴露出來的管理漏洞，改進管理措施，確保外包工程納入公司日常安全范圍，防止類似事故發生。
3.要求南寧六景工業園區管委會舉一反三，加強對園區企業日常安全檢查，一是要全方位加強對企業落實主體責任的檢查，督促企業認真自查自糾，切實提高企業本質安全;二是組織園區各企業開展生產現場安全管理的自查自糾，排查整治違章作業行為，防止類似事故的發生。
4、要求縣經信局加強對所管轄企業的監管，督促企業認真落實安全生產主體責任，建立、完善安全生產全員崗位責任制和各項安全生產規章制度，加強現場安全管理，認真辨識和管控各類安全風險，自查自糾各類安全隱患，防止類似事故的發生。
公開方式：主動公開 抄送：縣委辦公室。 縣人大常委會辦公室，縣政協辦公室，縣法院，縣監察委 橫縣人民政府辦公室 2019年5月20日印發
(來源：廣西南寧橫縣人民政府官網)