事故調(diào)查組根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱有關(guān)資料、提取有關(guān)證據(jù)、調(diào)查詢問(wèn)有關(guān)當(dāng)事人和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任。

 

 

       乳山山水水泥有限公司機(jī)電主管萬(wàn)常河，安全意識(shí)淡薄，未掌握高壓電氣設(shè)備操作技能，在對(duì)高壓變電器室進(jìn)行清理維護(hù)前，未按規(guī)定給變壓器做到全部斷電，僅1#主變停電，2#主變(35/0.4)仍處于運(yùn)行狀態(tài)，1#主變室內(nèi)風(fēng)機(jī)低壓電源未斷開(kāi)，經(jīng)2#主變低壓側(cè)接待電源，1#主變風(fēng)機(jī)電源電纜帶電；風(fēng)機(jī)電源電纜絕緣破損，與1#主變外殼接觸，造成1#主變外殼帶電，且進(jìn)行清理維護(hù)時(shí)未進(jìn)行驗(yàn)電；未按規(guī)定穿戴絕緣鞋及絕緣手套等安全防護(hù)裝備，對(duì)可能產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，導(dǎo)致事故發(fā)生。
 

 

       萬(wàn)常河，乳山山水水泥有限公司機(jī)電主管，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。
 

       司樹(shù)敏，乳山山水水泥有限公司法定代表人，安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由乳山市應(yīng)急管理局依據(jù)相關(guān)法規(guī)要求，處上一年年收入百分之三十的罰款。
 

       徐朋邦，乳山山水水泥有限公司機(jī)電車間主任，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由乳山山水有限公司根據(jù)公司關(guān)規(guī)定予以處理。

 

 

       2021年2月28日10時(shí)20分，乳山山水水泥有限公司變壓器室在進(jìn)行設(shè)備清理維護(hù)時(shí)，一人遭受電擊，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失120萬(wàn)元。
 

       2020年3月1日，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》的規(guī)定，市政府成立了由市應(yīng)急管理局、公安局、總工會(huì)、市電業(yè)公司、育黎鎮(zhèn)政府組成的乳山山水水泥有限公司“2.28”一般觸電事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，開(kāi)展事故調(diào)查工作。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
 

一、事故發(fā)生單位及設(shè)備概況
 

(一)乳山山水水泥有限公司
 

　　乳山山水水泥有限公司為山東山水集團(tuán)有限公司全資子公司，類型：有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨(dú)資),住所：乳山市育黎鎮(zhèn)曹家村北，法定代表人：司樹(shù)敏，注冊(cè)資本：伍佰萬(wàn)元整，成立日期：2005年11月17日，經(jīng)營(yíng)范圍：水泥及水泥制品的生產(chǎn)、銷售(有效期限以許可證為準(zhǔn))。
 

(二)事故發(fā)生變壓器情況
 

　　設(shè)備名稱：有載調(diào)壓電力變壓器，型號(hào)規(guī)格：SZ11-3150/35，出廠編號(hào)：200335，生產(chǎn)廠家：河南銅牛變壓器有限公司，額定容量：3150KVA，額定電壓：35/10.5KV，額定電流：51.96/173.21A，分接范圍：35±3X2.5%KV，《變壓器產(chǎn)品合格證》、《有載調(diào)壓電力變壓器實(shí)驗(yàn)報(bào)告》等手續(xù)齊全。
 

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
 

       2021年2月28日上午乳山水水泥有限公司機(jī)電車間主任徐朋邦(持高、低壓電工證)安排對(duì)高壓(大于1KV屬于高壓電氣設(shè)備)變壓器室進(jìn)行清理維護(hù)工作。
 

       10時(shí)左右徐朋邦與萬(wàn)常河(死者，機(jī)電主管)到35KV配電室給變壓器斷電后，便安排萬(wàn)常河、劉德波、宋振、丁磊(四人均持有低壓電工證)到變壓器室進(jìn)行清理維護(hù)工作，其本人便在變壓器室外等待。
 

       約10時(shí)20分正在變壓器東側(cè)清理灰塵的宋振看到北側(cè)接地夾有電火花，于是立即向正在變壓器頂部面朝南進(jìn)行維護(hù)工作的機(jī)電主管萬(wàn)常河報(bào)告，萬(wàn)常河看了一眼說(shuō)“可能接地夾沒(méi)接好”，隨后便下來(lái)處理，瞬間被電擊倒。
 

       宋振看到后，馬上跑出去喊“萬(wàn)師傅被電了，趕快救人”，在變壓器頂部進(jìn)行維護(hù)工作的劉德波和在門口清掃衛(wèi)生的丁磊也一同跑了出去。然后徐邦朋、劉德波、丁磊去配電室穿戴了絕緣鞋和絕緣手套，宋振找了一根木棍，四人合力將萬(wàn)常河給救了出來(lái)。
 

       此時(shí)正在變壓器室東側(cè)2號(hào)磨機(jī)房檢查施工的安全部主管宋延清發(fā)現(xiàn)后，馬上讓王國(guó)富撥打了120急救電話，又給公司領(lǐng)導(dǎo)電話匯報(bào)，并迅速趕過(guò)去和徐朋邦、劉德波、宋振、丁磊一起對(duì)萬(wàn)常河進(jìn)行急救，公司相關(guān)負(fù)責(zé)人也及時(shí)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)。
 

       約10時(shí)40分120急救車趕到，隨車醫(yī)生迅速對(duì)萬(wàn)常河進(jìn)行了搶救，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，便將其立即送往市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。
 

       12時(shí)07分，萬(wàn)常河經(jīng)乳山市人民醫(yī)院全力搶救無(wú)效，宣布死亡。
 

三、人員傷亡情況和經(jīng)濟(jì)損失
 

        人員傷亡情況：1人死亡。死者：萬(wàn)常河，午極鎮(zhèn)輝湛村人。直接經(jīng)濟(jì)損失：120萬(wàn)元。
 

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
 

　　事故調(diào)查組根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱有關(guān)資料、提取有關(guān)證據(jù)、調(diào)查詢問(wèn)有關(guān)當(dāng)事人和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任。認(rèn)為發(fā)生事故的原因有以下幾個(gè)方面：
 

　　(一)直接原因
 

　　乳山山水水泥有限公司機(jī)電主管萬(wàn)常河，安全意識(shí)淡薄，未掌握高壓電氣設(shè)備操作技能，在對(duì)高壓變電器室進(jìn)行清理維護(hù)前，未按規(guī)定給變壓器做到全部斷電，僅1#主變停電，2#主變(35/0.4)仍處于運(yùn)行狀態(tài)，1#主變室內(nèi)風(fēng)機(jī)低壓電源未斷開(kāi)，經(jīng)2#主變低壓側(cè)接待電源，1#主變風(fēng)機(jī)電源電纜帶電；風(fēng)機(jī)電源電纜絕緣破損，與1#主變外殼接觸，造成1#主變外殼帶電，且進(jìn)行清理維護(hù)時(shí)未進(jìn)行驗(yàn)電；未按規(guī)定穿戴絕緣鞋及絕緣手套等安全防護(hù)裝備，對(duì)可能產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，導(dǎo)致事故發(fā)生。
 

　　(二)間接原因
 

　　乳山山水水泥有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全管理存在漏洞，現(xiàn)場(chǎng)管理人員履職盡責(zé)不到位，未監(jiān)督作業(yè)人員按操作規(guī)程進(jìn)行操作；未監(jiān)督作業(yè)人員按規(guī)定穿戴絕緣鞋、絕緣手套等安全防護(hù)裝備；對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未掌握必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，不熟悉本崗位的安全操作規(guī)程和安全操作技能；特種作業(yè)人員未按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)，上崗作業(yè)；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開(kāi)展不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除事故隱患。
 

　　(三)事故性質(zhì)
 

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，乳山山水水泥有限公司“2.28”一般觸電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

 

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
 

　　(一)萬(wàn)常河，乳山山水水泥有限公司機(jī)電主管，安全意識(shí)淡薄，不具備高壓電氣設(shè)備操作技能，在對(duì)高壓變壓器進(jìn)行清理維護(hù)前，未按操作規(guī)程給變壓器做到徹底斷電，未進(jìn)行驗(yàn)電便開(kāi)始進(jìn)行清理維護(hù)工作；未按規(guī)定穿戴絕緣鞋、絕緣手套等安全防護(hù)裝備，對(duì)可能產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。
 

　　(二)乳山山水水泥有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全管理存在漏洞，在對(duì)變壓器室進(jìn)行清理維護(hù)時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)管理人員履行職責(zé)不到位，未監(jiān)督作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，未督促作業(yè)人員按規(guī)定佩戴絕緣鞋、絕緣手套等安全防護(hù)裝備；對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員未掌握必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，不熟悉本崗位的安全操作規(guī)程和安全操作技能，對(duì)作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足；特種作業(yè)人員未按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)，上崗作業(yè)；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開(kāi)展不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由乳山市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)(發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)以上五十萬(wàn)以下的罰款)、《山東省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》的規(guī)定，給予行政處罰。
 

　　(三)司樹(shù)敏，乳山山水水泥有限公司法定代表人，安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任全面負(fù)責(zé)，未督促安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程的有效落實(shí)；對(duì)公司進(jìn)行的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)實(shí)施情況監(jiān)督不到位；未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由乳山市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)(發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款)的規(guī)定，給予行政處罰。
 

　　(四)徐朋邦，乳山山水水泥有限公司機(jī)電車間主任，履行安全管理職責(zé)不到位，未監(jiān)督作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，未督促作業(yè)人員按規(guī)定佩戴絕緣鞋、絕緣手套等安全防護(hù)裝備，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由乳山山水有限公司根據(jù)公司關(guān)規(guī)定予以處理，處理結(jié)果自作出決定之日起10日內(nèi)報(bào)乳山市應(yīng)急管理局備案。
 

六、防范措施和建議
 

　　針對(duì)這起事故暴露的突出問(wèn)題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下措施建議：
 

　　乳山山水水泥有限公司要按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《山東省安全生產(chǎn)條例》和《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)范安全生產(chǎn)管理；
 

       制定全面細(xì)致的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)從業(yè)人員認(rèn)真組織進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，切實(shí)提高從業(yè)人員的操作技能、安全意識(shí)和自我防護(hù)能力；監(jiān)督從業(yè)人員按規(guī)定佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品；嚴(yán)格落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；在全公司開(kāi)展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，確保安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度、操作規(guī)程和安全措施切實(shí)落到實(shí)處，提高事故防范能力，杜絕類似事故的發(fā)生，并向乳山市人民政府作出深刻檢查。
 

乳山山水水泥有限公司“2.28”一般觸電事故調(diào)查組

2021年3月5日