關于觀瀾街道寶創混凝土牛湖站

“12·30”物體打擊死亡事故的調查報告

2021年12月30日9時50分許，觀瀾街道寶創混凝土牛湖站發生一起物體打擊事故，造成1名工人死亡，直接經濟損失約為100萬元。

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《龍華區生產安全事故調查處理工作規則》（深龍華府辦〔2017〕9號）的規定，龍華區人民政府成立了由區安委辦牽頭，區應急管理局、區群團工作部（工會）、龍華公安分局、觀瀾街道辦事處等部門組成的事故調查組，并邀請區紀委監委、區人民檢察院參加，開展事故調查處理工作。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了有關責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議。

　　現調查組對本起事故調查完畢，事故調查報告公示如下：

一、基本情況

　　（一）事發場所概況

　　事發場所位于龍華區觀瀾街道牛湖社區新湖路151號在建的寶創混凝土牛湖攪拌站內,涉事工程名為“2HZS270攪拌站粉料罐封裝工程”，事發時進行的是鋼板卸車作業。

　　（二）事故發生單位基本情況

　　1.涉事工程發包方：深圳市寶創混凝土有限公司（以下簡稱“寶創混凝土公司”），統一社會信用代碼：91440300356463161D；類型：有限責任公司；法定代表人：余華海；成立日期：2015年9月8日；注冊資本：2500萬（元）；住所：深圳市寶安區新安街道海旺社區N23區熙龍灣商務國際大廈1708。

　　2.涉事工程承包方：深圳市圳通鋼結構設備有限公司（以下簡稱“深圳圳通公司”），統一社會信用代碼：91440300781350803R；企業類型：有限責任公司；法定代表人：吳紅衛；成立日期：2005年10月12日；注冊資本：2000萬（元）；住所：深圳市寶安區福海街道橋頭社區紅牌工業區第10棟203；持有的鋼結構工程專業承包三級資質證書（證書編號：D344097725）及安全生產許可證（粵）JZ安許證字〔2019〕022400延）。

　　（三）事故相關人員基本情況

　　1.孟某盛，男，58歲，本次事故死者，湖北紅安人，身份證號：422123XXXXXXXXXXXX，安裝工人，根據死亡證明（推斷）書（D442020133008），其死亡原因為“顱腦損傷死亡”。

　　2.劉某，男，43歲，湖北麻城人，身份證號碼：422101XXXXXXXXXXXX，深圳圳通公司總經理、主要負責人。

　　3.李某龍，男，28歲，廣東深圳人，身份證號碼：513433XXXXXXXXXXXX，寶創混凝土公司駐涉事工程負責人。

　　（四）涉事工程相關合同與施工現場安全管理情況

　　2021年4月，寶創混凝土牛湖攪拌站開工建設，至事發時主體安裝基本完成，涉事工程為寶創混凝土牛湖攪拌站為滿足環保要求而加裝圍欄、擋板等設備設施的工程。

　　2021年12月22日，寶創混凝土公司與深圳圳通公司簽訂涉事工程的安裝合同（合同總價約為55.22萬元）與安全合同，約定由深圳圳通公司對寶創混凝土牛湖站粉料罐進行整體封裝。

　　涉事工程開工前，未在觀瀾街道辦事處辦理小散工程備案。

　　在涉事工程實際施工過程中，深圳圳通公司安排劉某為項目負責人，李促周為施工負責人，樊某駿為安全員，施工班組長為汪某廣。除樊某駿持有建筑安全員資格證書外，其余3人均未持任何建筑工程施工相關執業資格證書。

　　（五）政府相關部門的履職情況

　　2021年4月至事故發生前，觀瀾街道辦事處相關負責同志到寶創混凝土牛湖站進行了檢查，要求該攪拌站在未取得正規手續前不得施工；觀瀾街道相關職能部門也對涉事的寶創混凝土牛湖站進行了巡查，其中城建辦根據職責分工對該攪拌站先后檢查10次，牛湖社區根據職責分工對該攪拌站先后巡查5次。

二、事故經過及救援情況

　　（一）事故經過

　　2021年12月29日，深圳圳通公司訂購了一批方管、鋼板等材料，于12月30日上午運至涉事工地。運貨車輛停在事發位置后，現場施工班組長汪某廣帶領包括死者孟某盛在內的4名工人卸車，依次卸下鋼管、鍍鋅鋼板等貨物。9時50分許，車上剩下兩塊大鋼板（1.5米X6米，每塊重426公斤），5人站在車上將一塊大鋼板長邊滑至地面之后將其推倒，大鋼板在倒地過程中撞擊放置在鍍鋅鋼板上的一條方管，方管反彈擊中站在車上的孟某盛的額頭。

　　（二）事故的應急救援處置

　　事故發生后，在場的工人立即呼救并撥打了120急救電話，約20分鐘后120急救車到達，孟某盛經急救醫生現場搶救無效死亡。

　　接報事故信息后，區應急管理局、觀瀾街道辦事處、牛湖派出所、牛湖社區工作站等單位均趕到事故現場進行應急處置，并及時將該起事故信息上報。

　　（三）事故的善后處理情況

　　事故發生后，深圳圳通公司與死者孟某盛的家屬就事故賠償進行協商并達成了賠償協議，賠償金加工亡保險賠付合計約人民幣100萬元。

三、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　事發位置鍍鋅鋼板上方放置的方管突出部分處于涉事鋼板倒地的路徑上，事發時作業人員在推倒鋼板前未確認周邊環境安全，倒下的鋼板砸中鍍鋅鋼板上方放置的方管。

　　（二）間接原因

　　1.深圳圳通公司安排的涉事工程實際負責人無工程施工相關執業資格；未全面辨識施工作業區域卸車存在的風險因素，及時發現并消除施工現場人工卸載重物存在的安全隱患。

　　2.寶創混凝土公司未對發包項目進行統一協調管理，未核查涉事工程施工單位管理人員的資格證書。

　　3.深圳圳通公司主要負責人劉某未切實履行企業主要負責人安全生產職責，未督促檢查本單位的安全生產工作，及時消除項目管理人員未按要求配備的安全隱患。

　　（三）事故性質

　　調查組認為，本起事故是一起一般生產安全責任事故。

四、責任劃分及處理建議

　　（一）事故責任單位和人員

　　依照相關法律法規，對本起事故有關單位和人員責任劃分及處理意見如下：

　　1.深圳圳通公司未安排持相應資格證書的人員管理涉事工程；未全面辨識施工作業區域風險有害因素，及時發現并消除施工現場安全隱患。其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第三十六條，《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第一、二款的規定，應對事故發生負管理責任，建議由龍華區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規定對其進行行政處罰。

　　2.寶創混凝土公司未對發包項目的安全生產工作進行統一協調管理，未核查涉事工程施工單位管理人員的資格證書。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款的規定，應對事故的發生負管理責任，建議由龍華區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第二款的規定對該公司及其駐涉事工程負責人李某龍進行行政處罰。

　　3.深圳圳通公司主要負責人劉某未切實履行企業主要負責人安全生產職責，未督促檢查本單位的安全生產工作，及時消除項目管理人員未按要求配備的安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定，應對事故的發生負管理責任，建議由龍華區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定進行行政處罰。

　　（二）政府部門的安全監管責任

　　政府相關部門對事故的發生是否應承擔監管責任，由區監察部門獨立開展調查。

五、事故防范和整改措施

　　（一）深圳圳通公司要認真吸取本次事故教訓，一要針對本次事故開展事故警示教育；二要安排具備相應資格的人員負責施工項目的管理工作；三要結合公司實際建立健全安全風險分級管控制度，按照安全風險分級采取相應的管控措施；四要加強對施工作業現場安全生產隱患排查，及時處理施工現場的事故隱患。

　　（二）寶創混凝土公司要認真吸取本次事故教訓，一要嚴格審查項目管理人員資質；二要嚴格督促施工單位切實履行安全生產主體責任；三要及時排查發現事故隱患，督促施工單位及時進行整改，確保施工安全。

　　（三）觀瀾街道辦事處要認真吸取本次事故教訓，一要進一步核查涉事攪拌站建設工程是否存在違法違規建設問題，并予以依法依規處理；二要認真分析查找事故暴露出的問題，在轄區范圍內組織開展事故警示教育工作；三要認真落實屬地監管責任，理清內部監管職責，舉一反三，加強執法巡查，對不具備開工條件擅自施工的企業堅決予以依法查處。

　　觀瀾街道寶創混凝土牛湖站

“12·30”物體打擊死亡事故調查組

2022年3月11日