調查報告中提到2021年12月31日16時05分左右，南通中天設備安裝有限公司第四分公司楊英文、李學華、張盼盼三人在水泥庫側高約20米處進行鋼結構平臺安裝施工;16時50分左右，楊英文在移動過程中解開安全帶扣，不慎從高處墜落，同時李學華因未站穩被安全帶吊掛在空中受傷。救護人員趕到事故現場對楊英文進行檢查后宣布楊英文死亡，李學華因未站穩被安全帶吊掛在空中時扭傷腰部位置而被送往北流市人民醫院治療，于2022年1月15日出院。本起事故造成1人死亡、1人受傷。
本起事故造成直接經濟損失為南通中天設備安裝有限公司第四分公司向死者楊英文家屬賠償160萬元。
通過對事故發生單位概況、事故發生經過、事故救援情況的調查取證和研究分析，查明“12·31”事故發生的直接原因是：楊英文在未取得高處作業操作證的情況下進行登高作業，在移動過程中解開安全帶扣，不慎從高處墜落而導致死亡。經調查，北流市路寶水泥有限公司“12·31”高處墜落事故是一起一般生產安全責任事故。
北流市路寶水泥有限公司“12·31”
高處墜落事故調查報告
2021年12月31日16時50分許，位于廣西北流市民樂鎮的北流市路寶水泥有限公司二期粉磨站施工現場發生一起高處墜落事故，造成1人死亡、1人受傷。
依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規，2022年1月4日，市政府成立了北流市路寶水泥有限公司“12·31”事故調查組(以下簡稱事故調查組)。事故調查組由市政府辦副主任擔任組長，市應急局、市公安局、市人社局、市總工會的有關人員為事故調查組成員，并邀請市紀委監察委派員參加組成，開展事故調查處理工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、查閱資料和詢問有關人員，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故相關防范措施。現將有關情況報告如下：
一、事故基本情況
(一)工程合同情況
2021年8月10日，江蘇省南通中天設備安裝有限公司第四分公司與北流市路寶水泥有限公司簽訂了《北流市路寶水泥有限公司2X4500t/d熟料水泥生產線二期水泥系統工程》(鋼結構制安工程合同)。合同約定：南通中天設備安裝有限公司第四分公司承建從二期水泥調配站至水泥儲存、輸送及水泥汽車散裝車間內的鋼結構制安工程。
(二)事故相關單位情況
1.事故單位
北流市路寶水泥有限公司，成立日期：2011年6月27日，統一社會信用代碼：9145098157****393U，法定代表人：安克盈，類型：其他有限責任公司，住所：北流市民樂鎮紅嶺路001號，注冊資本：伍仟萬圓整，營業期限：2011年6月27日至2061年6月26日，經營范圍：水泥及熟料生產、銷售、倉儲、運輸;商品混凝土及水泥制品生產、銷售;石灰石開采、加工、銷售;廢石料銷售;建筑骨料、機制砂生產、銷售;鋼材、建筑材料銷售;水泥生產技術咨詢服務。
2.涉事單位
南通中天設備安裝有限公司第四分公司，成立日期：2012年9月11日，統一社會信用代碼：9132061205****90X6，法定代表人：秦建新，類型：有限責任公司分公司，營業場所：南通市通州區平潮鎮云臺山村31組，經營范圍：機電設備安裝工程施工(憑資質證書經營);通用設備制造;鈑金加工。
經查，該公司有安全生產許可證(蘇)JZ安許證字〔2005〕060525和建筑業企業資質證書。
(三)事故相關人員信息
姜海峰，男，35歲，身份證號：320602********6217，住址：江蘇省南通市崇川區江海名苑2幢1105室，工作單位：南通中天設備安裝有限公司第四分公司，職務：總經理。
衛小成，男，46歲，身份證號：320624********6557，地址：江蘇省通州市平潮鎮勝利北村95號，工作單位：南通中天設備安裝有限公司第四分公司，職務：項目負責人。
張盼盼，男，34歲，身份證號：410381********7332，地址：河南省洛陽市洛龍區龍門鎮龍門村5組108號，工作單位：南通中天設備安裝有限公司第四分公司，工種：焊工，未簽訂勞務合同。
楊英文，男，53歲，身份證號：511124********5310，地址：四川省井研縣高鳳鄉長勝村7組1號，工作單位：南通中天設備安裝有限公司第四分公司，工種：焊工，未簽訂勞務合同，本起事故死者。
李學華，男，49歲，身份證號：512323********381X，地址：重慶市南川市太平場鎮河沙村15組，工作單位：南通中天設備安裝有限公司第四分公司，工種：焊工，未簽訂勞務合同，本起事故傷者。
李丁，男，41歲，身份證號：452323********5510，地址：廣西全州縣東山瑤族鄉白竹委梨子坪村34號，工作單位：北流市路寶水泥有限公司，職務：安全環保部經理。
陳凱，男，37歲，身份證號：450802********8715，地址：廣西貴港市港北區南平路33號院42幢3單元202室，工作單位：北流市路寶水泥有限公司，職務：安全員。
(四)現場勘驗情況
事故點位于廣西北流市民樂鎮的北流市路寶水泥有限公司二期粉磨站施工現場，施工現場被2米高的鐵皮作圍墻圍著，施工現場空地長22.3米，寬12.9米;空地旁有兩個圓柱形庫，圓柱形庫中通道長18.5米，兩個圓柱形庫之間的距離為5米，兩個圓柱形庫中間是一個在建的物料提升機平臺，平臺由兩條水泥柱和兩個圓柱形庫鋼鐵支撐點作為支撐柱，水泥柱規格為70厘米×70厘米，水泥柱與水泥柱之間的距離為7.6米，水泥柱與圓柱形庫鋼鐵支撐點的距離為4.2米，平臺中間放著一臺物料提升機，物料提升機規格為90厘米×65厘米，水泥柱高15米，水泥柱上的鋼梁長19米，鋼梁規格為30厘米×30厘米;鋼梁板長7.6米，寬4.2米，直徑15厘米;鋼絲繩直徑16毫米;水泥柱與事故點的距離為6.6米，事故點有少量血跡。
二、事故發生經過、救援及善后處理情況
(一)事故發生經過
2021年12月31日16時05分左右，南通中天設備安裝有限公司第四分公司楊英文、李學華、張盼盼三人在水泥庫側高約20米處進行鋼結構平臺安裝施工;16時50分左右，楊英文在移動過程中解開安全帶扣，不慎從高處墜落，同時李學華因未站穩被安全帶吊掛在空中受傷。
(二)事故救援情況
南通中天設備安裝有限公司第四分公司衛小成接到高處墜落事故報告后立即撥打120急救電話和110報警電話，17時30分左右，救護人員趕到事故現場對楊英文進行檢查后宣布楊英文死亡，李學華因未站穩被安全帶吊掛在空中時扭傷腰部位置而被送往北流市人民醫院治療，于2022年1月15日出院。
(三)善后處理情況
相關部門獲悉事故情況后，市政府及相關單位立即啟動事故應急預案，市應急局、市公安局、民樂鎮政府等單位有關人員趕赴事故地點，開展現場處置工作，責令停止施工，在事故現場設置警戒線，妥善保護事故現場以及相關證據，為后續事故調查及現場勘察奠定基礎。
2022年1月3日，南通中天設備安裝有限公司第四分公司與死者楊英文家屬協商達成一致，雙方簽訂賠償協議書。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
(一)事故造成的人員傷亡情況
本起事故造成1人死亡、1人受傷。
1.死者楊英文,男，出生日期：1968年10月12日，住址：四川省井研縣高鳳鄉長勝村7組1號，身份證號碼：511124********5310。
2.傷者李學華，男，出生日期：1973年2月10日，住址：重慶市南川市太平場鎮河沙村15組，身份證號碼：512323********381X。
(二)事故造成的直接經濟損失
本起事故造成直接經濟損失為南通中天設備安裝有限公司第四分公司向死者楊英文家屬賠償160萬元。
四、事故發生的原因和事故性質
通過對事故發生單位概況、事故發生經過、事故救援情況的調查取證和研究分析，查明“12·31”事故發生的原因是：
(一)事故發生的直接原因
楊英文在未取得高處作業操作證的情況下進行登高作業，在移動過程中解開安全帶扣，不慎從高處墜落而導致死亡。
(二)事故發生的間接原因
1.南通中天設備安裝有限公司第四分公司在北流市路寶水泥有限公司建設的項目中未建立安全生產管理機構;未按照有關規定對從業人員進行安全生產教育和培訓合格后才可上崗作業，未進行員工三級安全教育培訓;未按規定應當配備專職或者兼職的安全生產管理人員上崗;未能按規定在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志;施工人員未取得相關的高空特種作業資格就安排上崗。
2.南通中天設備安裝有限公司第四分公司總經理姜海峰，未履行安全管理職責;未能督促、檢查本單位的安全生產工作，未能及時消除安全生產事故隱患;未建立、健全本單位安全生產責任制和組織制定并實施本單位安全教育和培訓計劃;未組織或者參與本單位的生產安全事故應急救援演練;未制止作業人員違反安全管理規章制度進行高危作業的行為。
3.南通中天設備安裝有限公司第四分公司項目負責人衛小成，未落實作業現場安全管理工作，未能及時發現和制止違章作業行為。
4.北流市路寶水泥有限公司安全環保部經理李丁和安全員陳凱，未嚴格履行公司安全生產工作崗位職責;未及時制止和糾正違反操作規程的行為;未全面落實安全檢查，及時消除安全隱患。
(三)事故性質
經調查，北流市路寶水泥有限公司“12·31”高處墜落事故是一起一般生產安全責任事故。
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議
依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關規定，現對“12·31”事故責任人員和責任單位提出如下處理建議：
(一)南通中天設備安裝有限公司第四分公司在北流市路寶水泥有限公司建設的項目中對安全生產重視不夠，未建立安全生產管理機構;未按規定應當配備專職或者兼職的安全生產管理人員;未按照有關規定對從業人員進行安全生產教育和培訓合格后才可上崗作業，從業人員無安全培訓記錄檔案;未能按規定在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志;施工人員未取得相關的特種作業資格就安排上崗。其行為違反了《安全生產法》第二十四條第二款①，第二十八條第一款、第四款②，第三十條③，第三十五條④，第四十五條⑤規定;建議由北流市應急管理局根據《安全生產法》第一百一十四條第(一)項⑥對南通中天設備安裝有限公司第四分公司進行行政處罰42萬元整。
(二)南通中天設備安裝有限公司第四分公司總經理姜海峰，其未履行安全管理職責。在工作中未建立、健全本單位安全生產責任制;未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程;未組織制定并實施本單位安全教育和培訓計劃;未能夠落實對現場安全生產工作督查、檢查本單位的安全生產工作，未能及時發現及消除安全生產事故隱患;未組織或者參與本單位的生產安全事故應急救援演練;未制止作業人員違反安全管理規章制度進行高危作業的行為。其行為違反了《安全生產法》第二十一條第(一)項、第(二)項、第(三)項、第(五)項⑦規定;建議由北流市應急管理局根據《安全生產法》第九十五條第(一)項⑧對南通中天設備安裝有限公司第四分公司總經理姜海峰進行行政處罰上一年年收入百分之四十的罰款，
(三)南通中天設備安裝有限公司第四分公司項目負責人衛小成，未落實作業現場安全管理工作，未能及時發現和制止違章作業行為，建議由南通中天設備安裝有限公司第四分公司根據其公司規章制度對衛小成進行公司內部處理。
(四)北流市路寶水泥有限公司證照齊全有效;建立健全了規章制度;配備具有資質的管理和技術人員，并簽訂安全目標責任書;為員工購買意外傷害保險;購買并發放正規的勞動安全防護用品;編制了現場處置方案，制定演練計劃，開展演練;制定培訓計劃，開展了安全培訓，并進行了考核;進行了安全技術交底。北流市路寶水泥有限公司履行了企業的安全生產主體責任，對事故無責任，免予處罰。
(五)北流市路寶水泥有限公司安全環保部經理李丁和安全員陳凱，未嚴格履行公司安全生產工作崗位職責;未制止和糾正違反操作規程的行為;未全面落實安全檢查，及時消除安全隱患。建議由北流市路寶水泥有限公司根據其公司規章制度對李丁和陳凱進行公司內部處理。
(六)南通中天設備安裝有限公司第四分公司焊工楊英文，在未取得高處作業操作證的情況下進行登高作業，在移動過程中解開安全帶扣導致其高處墜落死亡，因其已死亡，依法不再追究其相關責任。
六、事故防范和整改措施
北流市路寶水泥有限公司“12·31”高處墜落事故的教訓極其深刻和慘痛，必須引起警醒和高度重視，舉一反三，切實加強管理，采取有力措施，遏制類似事故的發生。
(一)南通中天設備安裝有限公司第四分公司要認真吸取事故教訓，建立健全安全生產管理制度和安全操作規程，建立安全生產管理機構，明確安全生產管理責任，認真落實安全生產主體責任，切實履行《安全生產法》規定的法定職責。
(二)南通中天設備安裝有限公司第四分公司要加強對現場作業人員的安全生產教育培訓和安全技術交底工作，提高現場作業人員安全意識，并指定專人加強作業現場管理與協調，特種作業必需取得資格證才安排上崗，杜絕違章作業現象。
(三)南通中天設備安裝有限公司第四分公司要進一步明確和落實安全生產責任制，提高安全生產管理水平，杜絕管理不到位現象。
(四)南通中天設備安裝有限公司第四分公司要嚴格落實危險作業審批制度，切實加強對作業過程中存在的風險點的研判和評估，做好作業過程中的安全防范措施和監管工作，確保作業安全。
(五)北流市路寶水泥有限公司要切實提高安全監管人員的責任心，嚴格執行安全管理規定和安全控制工序，認真履行協調、監督職責，對監管過程中發現的安全隱患和問題要堅決采取措施督促整改到位。
《中華人民共和國安全生產法》①第二十四條第二款：前款規定以外的其他生產經營單位，從業人員超過一百人的，應當設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員;從業人員在一百人以下的，應當配備專職或者兼職的安全生產管理人員。②第二十八條第一款：生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。第四款：生產經營單位應當建立安全生產教育和培訓檔案，如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果等情況。③第三十條：生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格，方可上崗作業。特種作業人員的范圍由國務院應急管理部門會同國務院有關部門確定。④第三十五條：生產經營單位應當在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志。⑤第四十五條：生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。⑥第一百一十四條：發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款:(一)發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。⑦第二十一條：生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：(一)建立、健全本單位安全生產責任制;(三)組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃;(五)督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患;(六)組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案。⑧第九十五條：生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：(一)發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。