事故發(fā)生時蓮山水泥公司包裝車間主任王成金正帶領(lǐng)工作人員在廠區(qū)10號散裝水泥庫，對散裝水泥裝車處的框架式作業(yè)平臺及其設(shè)備進(jìn)行改造。1月21日15點40分左右，裝載機(jī)駕駛員張厚明駕駛臨工50型裝載機(jī)，將鋼板托舉至操作平臺，王成金在接應(yīng)鋼板過程中，裝載機(jī)從地面約20cm高的擋水臺上通過時，因為慣性作用，致使裝載機(jī)鏟斗將站在裝載機(jī)鏟斗與設(shè)備平臺橫梁之間的王成金擠傷胸部受重傷。
事故的直接原因為蓮山水泥公司包裝車間主任王成金違規(guī)安排裝載機(jī)駕駛員張厚明駕駛裝載機(jī)在視線不明情況下托舉鋼板，進(jìn)行冒險作業(yè);同時王成金在作業(yè)時站在設(shè)備橫梁前接應(yīng)裝載機(jī)托舉的鋼板，將自己置于危險境地，最終導(dǎo)致王成金被裝載機(jī)鏟斗擠傷胸部受重傷，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
2019年1月22日，蓮山水泥公司與死者家屬協(xié)商后，達(dá)成善后賠償協(xié)議，共賠償137.4806萬元，善后處理完成。
今年7月，山東省五蓮縣人民政府官網(wǎng)發(fā)布了關(guān)于此次事故的調(diào)報告。報告全文如下：
山東蓮山水泥股份有限公司
“1.21”車輛傷害生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告
縣政府：
2019 年 1 月 21 日，位于許孟鎮(zhèn)的山東蓮山水泥股份有限公司(以下簡稱蓮山水泥公司)包裝車間發(fā)生一起車輛傷害事故，造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 137.48 萬元。
事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第 493 號)、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》(山東省人民政府令 236 號)等有關(guān)法律法規(guī)，縣政府成立了由縣紀(jì)委監(jiān)委、公安局、總工會、人社局、應(yīng)急局等單位組成的山東蓮山水泥股份有限公司“1.21”車輛傷害事故調(diào)查組，并邀請縣人民檢察院派員參加，全面開展了事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、調(diào)閱相關(guān)檔案資料，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理問責(zé)建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本概況
山東蓮山水泥股份有限公司，位于五蓮縣許孟鎮(zhèn)駐地南 500米處。其前身是 1990 年建廠的國有企業(yè)五蓮縣水泥廠，1994 年3 月 31 日改制為股份有限公司，2016 年 5 月 17 日經(jīng)日照市工商行政管理局登記注冊為山東蓮山水泥股份有限公司，法定代表人張加揚(yáng)，統(tǒng)一社會信用代碼 9137110613823325B，注冊資本 1218萬元，主要從事水泥的生產(chǎn)、銷售;建筑陶瓷、密度板、水泥預(yù)構(gòu)件的生產(chǎn)、加工、銷售;資格證書范圍內(nèi)進(jìn)出口業(yè)務(wù)。公司現(xiàn)有從業(yè)人員 145 人，年產(chǎn)硅酸鹽水泥 15 萬噸，產(chǎn)值 5100 萬元，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員均已培訓(xùn)，并經(jīng)原安監(jiān)部門考核合格。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2019 年 1 月 21 日，蓮山水泥公司包裝車間主任王成金帶領(lǐng)工作人員在廠區(qū) 10 號散裝水泥庫，對散裝水泥裝車處的框架式作業(yè)平臺及其設(shè)備進(jìn)行改造。1 月 21 日 15 點 40 分左右，裝載機(jī)駕駛員張厚明駕駛臨工 50 型裝載機(jī)，將鋼板托舉至操作平臺，王成金在接應(yīng)鋼板過程中，裝載機(jī)從地面約 20cm 高的擋水臺上通過時，因為慣性作用，致使裝載機(jī)鏟斗將站在裝載機(jī)鏟斗與設(shè)備平臺橫梁之間的王成金擠傷胸部受重傷。
(二)事故救援情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場工作人員立即停工，將王成金從腳手架上扶下來，并向附近的公司生產(chǎn)廠長閻傳毅報告，閻傳毅隨即撥打120 急救電話，并用公司車輛將王成金緊急送往醫(yī)院，在許孟鎮(zhèn)福祿并村與 120 救護(hù)車接應(yīng)急救，經(jīng)縣中醫(yī)院全力搶救無效于下午 16 點 30 分死亡。董事長張加揚(yáng)隨后將事故情況報告了縣工信局、人社局。
2019 年 1 月 22 日，蓮山水泥公司與死者家屬協(xié)商后，達(dá)成善后賠償協(xié)議，共賠償 137.4806 萬元，善后處理完成。
三、事故原因和性質(zhì)
1.直接原因
蓮山水泥公司包裝車間主任王成金違規(guī)安排裝載機(jī)駕駛員張厚明駕駛裝載機(jī)在視線不明情況下托舉鋼板，進(jìn)行冒險作業(yè);同時王成金在作業(yè)時站在設(shè)備橫梁前接應(yīng)裝載機(jī)托舉的鋼板，將自己置于危險境地，最終導(dǎo)致王成金被裝載機(jī)鏟斗擠傷胸部受重傷，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
2.間接原因
蓮山水泥公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位;安全教育培訓(xùn)不到位;安全管理人員責(zé)任心不強(qiáng)，對水泥包裝車間設(shè)備改造作業(yè)缺乏嚴(yán)格的管理。
3.事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，山東蓮山水泥股份有限公司“1.21” 車輛傷害事故是一起在生產(chǎn)過程中引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故的責(zé)任認(rèn)定及處理問責(zé)建議
(一)對有關(guān)單位的行政處罰、處理問責(zé)建議
1.山東蓮山水泥股份有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位;安全管理不到位;職工安全教育培訓(xùn)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”之規(guī)定，建議對蓮山水泥公司處人民幣 40 萬元罰款。
2.五蓮縣應(yīng)急管理局(原安監(jiān)局)，作為安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管部門,指導(dǎo)安全生產(chǎn)宣傳教育不深入，履行綜合監(jiān)督管理職責(zé)不細(xì)致，監(jiān)督企業(yè)安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)格。責(zé)令縣應(yīng)急管理局(原安監(jiān)局)向縣委、縣政府作出書面檢討;對單位主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談;對分管負(fù)責(zé)人進(jìn)行提醒談話，在民主生活會上進(jìn)行檢討;對相關(guān)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行通報批評，責(zé)令作出書面檢查。
3.五蓮縣工業(yè)和信息化局，作為行業(yè)主管部門，對企業(yè)安全生產(chǎn)宣傳不到位，督促企業(yè)開展安全教育培訓(xùn)不深入，對企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管寬松軟，排查隱患不夠徹底。責(zé)令縣工業(yè)和信息化局向縣委、縣政府作出書面檢討;對單位主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談;對分管負(fù)責(zé)人進(jìn)行提醒談話，在民主生活會上進(jìn)行檢討;對相關(guān)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行通報批評，責(zé)令作出書面檢查。
4. 許孟鎮(zhèn)黨委、政府，作為屬地監(jiān)管單位,安全生產(chǎn)責(zé)任意識不強(qiáng)，安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任落實不到位，日常監(jiān)管不深入。責(zé)令許孟鎮(zhèn)黨委、政府向縣委、縣政府作出書面檢討;對鎮(zhèn)政府主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談;對分管負(fù)責(zé)人進(jìn)行提醒談話，在民主生活會上進(jìn)行檢討;對相關(guān)單位負(fù)責(zé)人進(jìn)行通報批評，責(zé)令作出書面檢查。
(二)對有關(guān)人員的行政處罰、處理建議
1.王成金，男，46 歲，山東蓮山水泥股份有限公司包裝車間主任，安全意識淡薄，違規(guī)冒險組織指揮作業(yè)，違章操作，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，在事故中死亡，免予追究責(zé)任。
2.張厚明，男，43 歲，山東蓮山水泥股份有限公司包裝車間裝載機(jī)駕駛員，安全意識淡薄，未嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，在視線不清情況下冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議該公司按照公司管理制度對其進(jìn)行嚴(yán)肅處理。
3.張加揚(yáng)，男，69 歲，山東蓮山水泥股份有限公司法定代表人，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，職工安全教育培訓(xùn)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第 493 號)第三十八條第一款的規(guī)定，對山東蓮山水泥股份有限公司法定代表人張加揚(yáng)處上一年年收入 30%的罰款，建議由縣應(yīng)急管理局按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
4.閻傳毅，男，51 歲，山東蓮山水泥股份有限公司生產(chǎn)廠長，同時分管安全生產(chǎn)，工作失職，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不力，貫徹落實國家安全生產(chǎn)的法律法規(guī)不力，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議該公司按照公司管理制度對其進(jìn)行嚴(yán)肅處理。
五、事故教訓(xùn)及應(yīng)采取的措施
此次“1.21”車輛傷害事故的發(fā)生，暴露出我縣規(guī)模以上企業(yè)在安全管理工作上存在對從業(yè)人員管理不到位;安全職責(zé)不清;規(guī)章制度、操作規(guī)程不健全、不落實，特別是停產(chǎn)維修作業(yè)時，安全生產(chǎn)管理不到位，未制定停產(chǎn)維修作業(yè)方案，憑經(jīng)驗盲目違規(guī)作業(yè);缺乏對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，職工安全意識淡薄等問題。
為吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，進(jìn)一步做好今后的安全生產(chǎn)工作，確保安全生產(chǎn)，特別提出如下防范措施和建議：
1.全面落實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任和屬地管理責(zé)任。各生產(chǎn)經(jīng)營單位要建立健全企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，落實所有層級、各類崗位從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任，通過培訓(xùn)、考核、獎懲等方式，建立起“層層負(fù)責(zé)、人人有責(zé)”的安全生產(chǎn)工作體系。鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道、園區(qū))和行業(yè)主管部門要增強(qiáng)責(zé)任意識，加大監(jiān)管力度，針對重點行業(yè)、重點企業(yè)、重點環(huán)節(jié)持續(xù)開展安全生產(chǎn)執(zhí)法，督促指導(dǎo)生產(chǎn)經(jīng)營單位落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制工作，開展隱患排查整治活動，把安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。
2.全面加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作。負(fù)有生產(chǎn)安全監(jiān)管職責(zé)的部門和人員要加強(qiáng)對培訓(xùn)工作實施情況的監(jiān)督管理，切實提高全縣生產(chǎn)經(jīng)營單位尤其是縣規(guī)模以上企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員的素質(zhì)，使其具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力。各生產(chǎn)經(jīng)營單位要做好安全教育培訓(xùn)工作，重點做好廠、車間、班組三級安全培訓(xùn)教育，保證從業(yè)人員上崗前具備必要的安全生產(chǎn)知識、掌握崗位技能、熟悉操作規(guī)程和應(yīng)急處置等知識和技能。
3.建議鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道、園區(qū))、行業(yè)主管部門加強(qiáng)對生產(chǎn)經(jīng)營單位停工檢修、動火及有限空間作業(yè)、停工復(fù)工等重點時段的安全生產(chǎn)監(jiān)管，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位規(guī)范作業(yè)程序，嚴(yán)禁違章違規(guī)作業(yè)，嚴(yán)防事故發(fā)生。
4.相關(guān)部門和單位要定期組織執(zhí)法檢查活動，提醒生產(chǎn)經(jīng)營單位做好安全生產(chǎn)工作，提升安全管理水平，有效預(yù)防減少事故發(fā)生。建議縣工業(yè)和信息化局召開警示現(xiàn)場會議，在全縣規(guī)模以上企業(yè)中通報此次事故情況，以此事故教訓(xùn)為鑒，警示全縣規(guī)模
以上企業(yè)進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，消除各種事故隱患。
五蓮縣人民政府山東蓮山水泥股份有限公司
1·21 車輛傷害事故調(diào)查組
2019 年 2 月 14 日
(來源：五蓮縣人民政府官網(wǎng))